【文章內(nèi)容簡介】 同部位胃癌 D1 及 D2（標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)）的淋巴結(jié)清掃范圍 遠(yuǎn)端胃切除 近端胃切除 全胃切除 D1 4sb、 4d、 7 4sa、4sb、 7 17 D2 D1+8a、 11p、12a D1+8a、 11 D1+8a、 1 12a （ 3）標(biāo)準(zhǔn)手術(shù) +聯(lián)合臟器切除：腫瘤浸潤?quán)徑K器者。 （ 4）姑息性手術(shù)：僅適用于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤侵犯重要臟器無法切除而同時合并出血、穿孔、梗阻等情況者 。姑息性手術(shù)以解除癥狀、提高生活質(zhì)量為目的。 3. 根治性手術(shù)禁忌證。 （ 1）全身狀況無法耐受手術(shù)； （ 2）局部浸潤廣泛無法完整切除； （ 3）己有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的確切證據(jù)，包括遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜廣泛播散、肝臟 3 個以上轉(zhuǎn)移灶等情況； （ 4）存在心、肺、肝、腎等重要臟器功能明顯缺陷、嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血、營養(yǎng)不良等情況無法耐受手術(shù)者。 4. 胃癌淋巴結(jié)分組、分站標(biāo)準(zhǔn)（附件 4）。 （三）放射治療。 1. 適應(yīng)證。 胃癌放療或放化療的主要目的包括施行術(shù)前或術(shù)后輔助治療、姑息治療和改善生活質(zhì)量。術(shù)后放化療的適應(yīng)證主要針對 T34 或 N+（淋巴結(jié)陽性）的胃癌；術(shù)前放化療的適應(yīng)證主要針對不可手術(shù)切除的局部晚期或進(jìn)展期胃癌；姑息性放療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和 /或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 （ 1）胃癌根治術(shù)后（ R0），病理分期為 T34 或淋巴結(jié)陽性（ T34N+M0）者，如未行標(biāo)準(zhǔn) D2 手術(shù)，且未行術(shù)前放化療者，建議術(shù)后同步放化療； （ 2） 局部晚期不可手術(shù)切除的胃癌（ T4NxM0），可以 考慮術(shù)前同步放化療，治療后重新評估，爭取行根治性手術(shù)； （ 3） 胃癌非根治性切除，有腫瘤殘存患者（ R1 或 R2切除），建議行術(shù)后同步放化療； （ 4） 局部區(qū)域復(fù)發(fā)的胃癌，建議放療或放化療； （ 5）病變范圍相對局限、骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛和腦轉(zhuǎn)移等轉(zhuǎn)移性胃癌，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移灶或原發(fā)病灶的姑息減癥放療。 2. 放射治療技術(shù)。 （ 1）照射技術(shù)。 根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備選擇不同的放射治療技術(shù)，如常規(guī)放療、三維適形 放療、調(diào)強(qiáng)放療、圖像引導(dǎo)放療等。建議使用三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療等先進(jìn)技術(shù)，更好地保護(hù)周圍正常組織如肝、脊髓、腎臟和腸道的照射劑量，降低正常組織毒副作用，提高放療耐受性。 ①模擬定位：推薦 CT 模擬定位。如無 CT 模擬定位，必須行常規(guī)模擬定位。體位固定，仰臥位。定位前 3 小時避免多食，口服對比劑或靜脈應(yīng)用造影有助于 CT 定位和靶區(qū)勾畫； ②建議三野及以上的多野照射； ③如果調(diào)強(qiáng)放療，必須進(jìn)行計劃驗(yàn)證； ④局部加量可采用術(shù)中放療或外照射技術(shù)； ⑤放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應(yīng)用。 （ 2）靶區(qū)定義。 胃癌根治術(shù)后照射靶區(qū)包括原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和 高危區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)照射。 ①原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域：包括吻合口和鄰近受侵器官或部位； ②高危區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)：根據(jù)原發(fā)腫瘤部位、腫瘤侵犯深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況決定； ③鄰近器官：胰腺或部分胰腺區(qū)等。 （ 3）正常組織限制劑量。 對正常組織進(jìn)行劑量限制： 60%肝 30 Gy, 2/3 單腎 20 Gy, 脊髓 45 Gy, 1/3 心臟 50 Gy，盡量減少腸道和十二指腸照射劑量。 （ 4）照射劑量。 三維適形照射和調(diào)強(qiáng)放療應(yīng)用體積劑量定義方式，常規(guī)照射應(yīng)用等中心點(diǎn)劑量定義模式。 ①根治術(shù)后原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)照射劑量，推薦 Gy，每次 Gy，共 2528 次； ②有腫瘤和 /或殘留者，大野照射后局部縮野加量照射DT 510 Gy。 3. 同步放化療的化療方案。 宜采用以 5氟尿嘧啶（ 5FU）或卡培他濱為基礎(chǔ)方案的同步化放療。 （四）化學(xué)治療。分為姑息化療、輔助化療和新輔助化療，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的指導(dǎo)下施行?；煈?yīng)當(dāng)充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應(yīng)、生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過度或治療不足。及時評估 化療療效，密切監(jiān)測及防治不良反應(yīng)，并酌情調(diào)整藥物和（或）劑量。按照療效評價標(biāo)準(zhǔn)（附件 5）或參照 WHO 實(shí)體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)評價療效。不良反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)參照 NCICTC標(biāo)準(zhǔn) 。 1. 姑息化療。 目的為緩解腫瘤導(dǎo)致的臨床癥狀，改善生活質(zhì)量及延長生存期。適用于全身狀況良好、主要臟器功能基本正常的無法切除、復(fù)發(fā)或姑息性切除術(shù)后的患者。 常用的系統(tǒng)化療藥物包括： 5氟尿嘧啶（ 5FU）、卡培他濱、替吉奧、順鉑、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奧沙利鉑、伊立替康等。 化療方案包括兩藥聯(lián)合或三藥聯(lián)合方案，兩藥方案包括： 5FU/LV+順鉑（ FP）、卡培他濱 +順鉑、替吉奧 +順鉑 、卡培他濱 +奧沙利鉑（ XELOX）、 FOLFOX 、卡培他濱 +紫杉醇、FOLFIRI 等。三藥方案適用于體力狀況好的晚期胃癌患者，常用者包括： ECF 及其衍生方案（ EOX、 ECX、 EOF）， DCF 及其改良方案等。對體力狀態(tài)差、高齡患者，考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物或紫杉類藥物的單藥化療。 對 HER2 表達(dá)呈陽性（免疫組化染色呈 +++，或免疫組化染色呈 ++且 FISH 檢測呈陽性）的晚期胃癌患者，可考慮在化療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用分子靶向治療藥物曲妥珠單抗。 2. 輔助化療。 輔助化療的對象包括：術(shù)后病理分期為 Ib 期伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，術(shù)后病理分期為 II 期及以上者。輔助化療始于患 者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常，一般在術(shù)后 34 周開始，聯(lián)合化療在 6 個月內(nèi)完成，單藥化療不宜超過 1年。輔助化療方案推薦氟尿嘧啶類藥物聯(lián)合鉑類的兩藥聯(lián)合方案。對臨床病理分期為 Ib 期、體力狀況差、高齡、不耐受兩藥聯(lián)合方案者，考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物的單藥化療。 3. 新輔助化療。 對無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部進(jìn)展期胃癌（ T3/ N+），推薦新輔助化療，應(yīng)當(dāng)采用兩藥或三藥聯(lián)合的化療方案，不宜單藥應(yīng)用。胃癌的新輔助化療推薦 ECF 及其改良方案。 新輔助化療的時限一般不超過 3個月，應(yīng)當(dāng)及時評估療效，并注意判斷不良反應(yīng)，避免增加手術(shù)并發(fā)癥。 術(shù)后輔助治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根據(jù)患者耐受性酌情調(diào)整治療方案，無效者則更換方案。 （五）支持治療。目的為緩解癥狀、減輕痛苦、改善生活質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)在選擇治療方案、判斷療效時統(tǒng)籌考慮，包括糾正貧血、改善營養(yǎng)狀況、改善食欲、緩解梗阻、鎮(zhèn)痛、心理治療等。具體措施包括支架置入、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持、控制腹水、中醫(yī)中藥治療等。 五、胃癌診療流程 胃癌診斷與治療的一般流程見圖 1。