【正文】 血或黑便、腹瀉、便秘、發(fā)熱等。本規(guī)范所稱的胃癌是指胃腺癌（以下簡稱胃癌），包括胃食管結(jié)合部癌。胃癌的發(fā)生是多因素長期作用的結(jié)果。我國胃癌發(fā)病率存在明顯地區(qū)差異，環(huán)境因素在胃癌的發(fā)生中居支配地位，而宿主因素則居從屬地位。 二、診斷 應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及組織病理學(xué)、影像學(xué)檢查等進(jìn)行胃癌的診斷和鑒別診斷。 （二）體征。 （三）輔助檢查。 （ 2）超聲胃鏡檢查：有助于評(píng)價(jià)胃癌浸潤深度、判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，推薦用于胃癌的術(shù)前分期。 組織病理學(xué)診斷是胃癌的確診和治療依據(jù)。 ①標(biāo)本前期處置：活檢標(biāo)本離體后，立即將標(biāo)本展平，使粘膜的基底層面貼附在濾紙上。 ④ HE 制片標(biāo)準(zhǔn)：修整蠟塊，要求連續(xù)切 6～ 8 個(gè)組織面， 撈取在同一張載玻片上。 ②高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤：粘膜 內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)及細(xì)胞學(xué)形態(tài)呈重度異型性（腺上皮原位癌），與周圍正常腺體比較，腺管密集，腺管細(xì)胞排列和極向顯著紊亂，在低級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤的基礎(chǔ)上進(jìn)一步出現(xiàn)共壁甚至篩狀結(jié)構(gòu)，缺乏粘液分泌，核分裂相活躍，可見灶狀壞死，但無間質(zhì)浸潤。 （ 3）病理評(píng)估。 固定溫度：正常室溫。 Ａ . 活檢標(biāo)本。 Ｂ . 內(nèi)鏡下粘膜切除標(biāo)本。記錄組織塊對(duì)應(yīng)的方位。切取遠(yuǎn)端、近端手術(shù)切緣，常規(guī)至少各 1 塊。 c. 推薦取材組織體積：不大于 2 cm。 （ 4）病理類型。 潰瘍型：腫瘤深達(dá)或貫穿肌層合并潰瘍。 Ｂ .Lauren 分類：腸型、彌漫型、混合型。 Ｂ . 內(nèi)鏡下粘膜切除標(biāo)本的病理報(bào)告必須包括以下內(nèi)容： a. 患者基本信息及送檢信息； b. 腫瘤大??； c. 上皮內(nèi)腫瘤 (異型增生 )的分級(jí)； d. 對(duì)浸潤性癌，應(yīng)當(dāng)報(bào)告組織 學(xué)分型、分級(jí)、浸潤深度、切緣情況和脈管侵犯情況等。 陽性切緣定義為：腫瘤距切緣小于 1mm 或電刀切緣可見癌細(xì)胞。 臨床醫(yī)師必須詳細(xì)填寫病理診斷申請(qǐng)單，如實(shí)描述手術(shù)所見及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標(biāo)記淋巴結(jié)。 ４ .影像學(xué)檢查。 （ 2）磁共振（ MRI）檢查： MRI 檢查是重要的影像學(xué)檢查手段之一。對(duì)疑有幽門梗阻的患者建議使用水溶性造影劑。 （ 6） PETCT：不推薦常規(guī)使用。 三、鑒別診斷 （一）良性疾?。何赴o特征性的癥狀和體征，需與胃潰瘍、胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）、胃巨大皺襞癥、肥厚性胃炎、疣狀胃炎、胃粘膜脫垂、胃底靜脈瘤、肉芽腫等良性病變相鑒別。 應(yīng)當(dāng)采取綜合治療的原則，即根據(jù)腫 瘤病理學(xué)類型及臨床分期，結(jié)合患者一般狀況和器官功能狀態(tài)，采取多學(xué)科綜合治療（ multidisciplinary team, MDT）模式，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，達(dá)到根治或最大幅度地控制腫瘤，延長患者生存期，改善生活質(zhì)量的目的。成功實(shí)施根治性手術(shù)的局部進(jìn)展期胃癌，需根據(jù)術(shù)后病理分期決定輔助治療方案（輔助化療，必要時(shí)考慮輔助化放療）。 手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段，也是目前治愈胃癌的唯一方 法。 外科手術(shù)應(yīng)當(dāng)完整切除原發(fā)病灶，徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)。 腹腔鏡是近來發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，在胃癌的應(yīng)用 目前應(yīng)當(dāng)選擇 I 期患者為宜。 ① 內(nèi) 鏡 下 粘 膜 切 除 術(shù) （ endoscopic mucosa resection,EMR）和內(nèi)鏡下粘膜下切除術(shù)（ andendoscopic submucosa dissection,ESD）適應(yīng)證：高分化或中分化，無潰瘍，直徑小于 2cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜內(nèi)癌。 D2 根治術(shù)是胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，腫瘤浸潤深度超過粘膜下層（肌層或以上），或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但尚未侵犯鄰近臟器的，均應(yīng)當(dāng)行標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)（ D2 根治術(shù)）。 3. 根治性手術(shù)禁忌證。 1. 適應(yīng)證。 2. 放射治療技術(shù)。 ①模擬定位：推薦 CT 模擬定位。 （ 2）靶區(qū)定義。 對(duì)正常組織進(jìn)行劑量限制： 60%肝 30 Gy, 2/3 單腎 20 Gy, 脊髓 45 Gy, 1/3 心臟 50 Gy，盡量減少腸道和十二指腸照射劑量。 3. 同步放化療的化療方案?；煈?yīng)當(dāng)充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應(yīng)、生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過度或治療不足。 1. 姑息化療。 化療方案包括兩藥聯(lián)合或三藥聯(lián)合方案，兩藥方案包括： 5FU/LV+順鉑（ FP）、卡培他濱 +順鉑、替吉奧 +順鉑 、卡培他濱 +奧沙利鉑（ XELOX）、 FOLFOX 、卡培他濱 +紫杉醇、FOLFIRI 等。 2. 輔助化療。對(duì)臨床病理分期為 Ib 期、體力狀況差、高齡、不耐受兩藥聯(lián)合方案者，考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物的單藥化療。 新輔助化療的時(shí)限一般不超過 3個(gè)月，應(yīng)當(dāng)及時(shí)評(píng)估療效，并注意判斷不良反應(yīng)，避免增加手術(shù)并發(fā)癥。具體措施包括支架置入、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持、控制腹水、中醫(yī)中藥治療等。隨訪應(yīng)當(dāng)包括血液學(xué)、影像學(xué)、內(nèi)鏡等檢查項(xiàng)目。 附件： 1. 胃癌病理學(xué)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)模板 2. 胃腫瘤組織學(xué)分類 3. 胃癌 TNM 分期標(biāo)準(zhǔn) 4. 胃癌淋巴結(jié)分組、分站標(biāo)準(zhǔn) 5. 胃癌放射及化學(xué)治療療效判定基本標(biāo)準(zhǔn) 附件 1 胃癌病理學(xué)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)模板 胃、賁門癌標(biāo)本大體檢查常規(guī) 描述記錄 （全胃、胃大部或殘胃）切除標(biāo)本：大彎長 厘米，小彎長 厘米，附幽門環(huán) /十二指腸 /食管下段，長 厘米 。腫物旁或腫物周圍食管粘膜 /肌壁內(nèi)檢查所見（糜爛 /粗糙 /顆粒狀 /凹陷 /斑塊 //必要的陰性所見）。 附件 2 胃腫 瘤組織學(xué)分類 上皮性腫瘤 上皮內(nèi)腫瘤 腺瘤 8140/0 癌 腺癌 8140/3 腸型 8144/3 彌漫型 8145/3 乳頭狀腺癌 8260/3 管狀腺癌 8211/3 粘液腺癌 8480/3 印戒細(xì)胞癌