【正文】 生 )，報告分級； c. 可疑浸潤：應(yīng)當(dāng)重復(fù)活檢，必要時應(yīng)當(dāng)行免疫組化染色鑒別； d. 早期浸潤性癌：提示浸潤深度。 臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解受活檢取材深度限制，活檢組織病理檢查可能難以確認實際浸潤深度。 Ｂ . 內(nèi)鏡下粘膜切除標(biāo)本的病理報告必須包括以下內(nèi)容： a. 患者基本信息及送檢信息； b. 腫瘤大??； c. 上皮內(nèi)腫瘤 (異型增生 )的分級； d. 對浸潤性癌，應(yīng)當(dāng)報告組織 學(xué)分型、分級、浸潤深度、切緣情況和脈管侵犯情況等。 pT1 低分化癌、脈管侵犯、切緣陽性，應(yīng)當(dāng)再行外科手術(shù)擴大切除范圍。其他情況，內(nèi)鏡下切除充分即可，但術(shù)后 需定期隨訪。 預(yù)后不良的組織學(xué)特征包括：低分化，血管、淋巴管浸潤，切緣陽性。 陽性切緣定義為：腫瘤距切緣小于 1mm 或電刀切緣可見癌細胞。 Ｃ . 手術(shù)切除標(biāo)本的病理報告必須包括以下內(nèi)容： a. 患者基本信息及送檢信息； b. 大體情況：腫瘤所在部位、大小、大體類型 、肉眼所見浸潤深度、上下切緣與腫瘤的距離； c. 腫瘤分化程度（腫瘤分型、分級）； d. 腫瘤浸潤深度（ T 分期， T 分期或 pT 根據(jù)有形態(tài)學(xué)依據(jù)的腫瘤細胞來決定。經(jīng)新輔助治療的標(biāo)本內(nèi)無細胞的黏液湖，不認為是腫瘤殘留）（ TNM 分期標(biāo)準見附件 3）； e. 檢出淋巴結(jié)數(shù)目以及陽性淋巴結(jié)數(shù)目（ N 分期）； f. 近端切緣、遠端切緣的狀況。如果腫瘤距切緣很近，應(yīng)當(dāng)在顯微鏡下測量并報告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1mm 以內(nèi)報切緣陽性； g. 脈管 和神經(jīng)侵犯情況； ，包括免疫組化和分子病理學(xué)檢測，如 HER2 檢測等。 臨床醫(yī)師必須詳細填寫病理診斷申請單，如實描述手術(shù)所見及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標(biāo)記淋巴結(jié)。 ３ .實驗室檢查。 （ 1）血液檢查：血常規(guī)、血液生化學(xué)、血清腫瘤標(biāo)志 物等檢查。 （ 2）尿液、糞便常規(guī)、糞隱血試驗。 ４ .影像學(xué)檢查。 （ 1）計算機斷層掃描（ CT）： CT 平掃及增強掃描在評價胃癌病 變范圍、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移狀況等方面具有重要價值，應(yīng)當(dāng)作為胃癌術(shù)前分期的常規(guī)方法。在無造影劑使用禁忌證的情況下，建議在胃腔呈良好充盈狀態(tài)下進行增強 CT 掃描。掃描部位應(yīng)當(dāng)包括原發(fā)部位及可能的轉(zhuǎn)移部位。 （ 2）磁共振（ MRI）檢查： MRI 檢查是重要的影像學(xué)檢查手段之一。推薦對 CT 造影劑過敏者或其他影像學(xué)檢查懷疑轉(zhuǎn)移者使用。 MRI 有助于判斷腹膜轉(zhuǎn)移狀態(tài)，可酌情使用。 （ 3）上消化道造影：有助于判斷胃原發(fā)病灶的范圍及功能狀態(tài)，特別是氣鋇雙重對比造影檢查是診斷胃癌的常用影像學(xué)方法 之一。對疑有幽門梗阻的患者建議使用水溶性造影劑。 （ 4）胸部 X 線檢查：應(yīng)當(dāng)包括正側(cè)位相，可用于評價是否存在肺轉(zhuǎn)移和其他明顯的肺部病變，側(cè)位相有助于發(fā)現(xiàn)心影后病變。 （ 5）超聲檢查：對評價胃癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及表淺部位的轉(zhuǎn)移有一定價值，可作為術(shù)前分期的初步檢查方法。經(jīng)腹超聲檢查可了解患者腹腔、盆腔有無轉(zhuǎn)移，特別是超聲造影有助于鑒別病變性質(zhì)。 （ 6） PETCT：不推薦常規(guī)使用。對常規(guī)影像學(xué)檢查無 法明確的轉(zhuǎn)移性病灶，可酌情使用。 （ 7）骨掃描：不 推薦常規(guī)使用。對懷疑有骨轉(zhuǎn)移的胃癌患者，可考慮骨掃描檢查。 三、鑒別診斷 （一）良性疾?。何赴o特征性的癥狀和體征，需與胃潰瘍、胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）、胃巨大皺襞癥、肥厚性胃炎、疣狀胃炎、胃粘膜脫垂、胃底靜脈瘤、肉芽腫等良性病變相鑒別。 （二）胃部其他惡性腫瘤：主要與胃惡性淋巴瘤、胃間質(zhì)瘤、胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等相鑒別。有肝轉(zhuǎn)移者需與原發(fā)性肝癌相鑒別。 四、治療 （一）治療原則。 應(yīng)當(dāng)采取綜合治療的原則，即根據(jù)腫 瘤病理學(xué)類型及臨床分期，結(jié)合患者一般狀況和器官功能狀態(tài)，采取多學(xué)科綜合治療（ multidisciplinary team, MDT）模式，有計劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，達到根治或最大幅度地控制腫瘤，延長患者生存期，改善生活質(zhì)量的目的。 １ .早期胃癌且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，可根據(jù)腫瘤侵犯深度，考慮內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療，術(shù)后無需輔助放療或化療。 ２ .局部進展期胃癌或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，應(yīng)當(dāng)采取以手術(shù)為主的綜合治療。根據(jù)腫瘤侵犯深度及是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 可考慮直接行根治性手術(shù)或術(shù)前先行新輔助 化療，再考慮根治性手術(shù)。成功實施根治性手術(shù)的局部進展期胃癌，需根據(jù)術(shù)后病理分期決定輔助治療方案（輔助化療，必要時考慮輔助化放療）。 ３ .復(fù)發(fā) /轉(zhuǎn)移性胃癌應(yīng)當(dāng)采取以藥物治療為主的綜合治療手段，在恰當(dāng)?shù)臅r機給予姑息性手術(shù)、放射治療、介入治療、射頻治療等局部治療，同時也應(yīng)當(dāng)積極給予止痛、支架置入、營養(yǎng)支持等最佳支持治療。 （二）手術(shù)治療。 。 手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段，也是目前治愈胃癌的唯一方 法。胃癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)，應(yīng)當(dāng)力爭根治性切除。胃癌根治性手術(shù)包括早期胃癌的 EMR、 ESD、D0 切除術(shù)和 D1 切除術(shù)等，部分進展期胃癌的（ D2）及擴大手術(shù)（ D2+）。胃癌姑息性手術(shù)包括胃癌姑息性切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)、空腸營養(yǎng)管置入術(shù)等。 外科手術(shù)應(yīng)當(dāng)完整切除原發(fā)病灶，徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)。對呈局限性生長的胃癌，切緣距病灶應(yīng)當(dāng)至少 3cm；對呈浸潤性生長的胃癌，切緣距病灶應(yīng)當(dāng)超過 5cm。鄰近食道及十二指腸的胃癌，應(yīng)當(dāng)盡量完整切除病灶，必要時行術(shù)中冰凍病理檢查，以保證切緣無癌殘留。現(xiàn)仍沿用 D（ dissection）表示淋巴結(jié)清除范圍，如 D1 手術(shù)指清掃區(qū)域淋巴結(jié)至第 1站， D2 手術(shù)指清除掃區(qū)域淋巴結(jié)至第 2 站、如果達不到第 1 站淋巴結(jié)清掃的要求，則視為 D0 手術(shù)。 腹腔鏡是近來發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，在胃癌的應(yīng)用 目前應(yīng)當(dāng)選擇 I 期患者為宜。 。 （ 1）縮小手術(shù)。 切除范圍小于標(biāo)準根治術(shù)的各類根治性術(shù)式。 ① 內(nèi) 鏡 下 粘 膜 切 除 術(shù) （ endoscopic mucosa resection,EMR）和內(nèi)鏡下粘膜下切除術(shù)（ andendoscopic submucosa dissection,ESD）適應(yīng)證：高分化或中分化，無潰瘍，直徑小于 2cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜內(nèi)癌。 ②胃 D1 切除術(shù)適應(yīng)證：粘膜內(nèi)癌直徑超過 2cm 的，以及侵犯粘膜下層的胃癌。一旦出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)當(dāng)施行 D2切除術(shù)。 （ 2）標(biāo)準手術(shù)。 D2 根治術(shù)是胃癌的標(biāo)準術(shù)式，腫瘤浸潤深度超過粘膜下層（肌層或以上），或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但尚未侵犯鄰近臟器的，均應(yīng)當(dāng)行標(biāo)準手術(shù)（ D2 根治術(shù)）。 表 1 不