【正文】 胃癌診療規(guī)范（ 2021 年版） 一、概述 胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一， 2021 年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示， 2021 年，胃癌死亡率占我國惡性腫瘤死亡率的第3 位。胃癌的發(fā)生是多因素長期作用的結(jié)果。我國胃癌發(fā)病率存在明顯地區(qū)差異，環(huán)境因素在胃癌的發(fā)生中居支配地位，而宿主因素則居從屬地位。有研究顯示，幽門螺旋桿菌（ Helicobacter pylori, ）感染、飲食、吸煙及宿主的遺傳易感性是影響胃癌發(fā)生的重要因素。 為進一步規(guī)范我國胃癌診療行為，提高醫(yī)療機構(gòu)胃癌診療水平 ，改善胃癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。本規(guī)范所稱的胃癌是指胃腺癌（以下簡稱胃癌），包括胃食管結(jié)合部癌。 二、診斷 應(yīng)當結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及組織病理學、影像學檢查等進行胃癌的診斷和鑒別診斷。 （一）臨床表現(xiàn)。胃癌缺少特異性臨床癥狀，早期胃癌常無癥狀。常見的臨床癥狀有上腹部不適或疼痛、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐、嘔血或黑便、腹瀉、便秘、發(fā)熱等。 （二）體征。早期或部分局部進展期胃癌常無明顯體征。晚期胃癌患者可捫及上腹部包塊，發(fā) 生遠處轉(zhuǎn)移時，根據(jù)轉(zhuǎn)移部位，可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。出現(xiàn)上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情況時，可出現(xiàn)相應(yīng)體征。 （三）輔助檢查。 １ .內(nèi)鏡檢查。 （ 1）胃鏡檢查：確診胃癌的必須檢查手段，可確定腫瘤位置，獲得組織標本以行病理檢查。必要時可酌情選用色素內(nèi)鏡或放大內(nèi)鏡。 （ 2）超聲胃鏡檢查：有助于評價胃癌浸潤深度、判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，推薦用于胃癌的術(shù)前分期。對擬施行內(nèi)鏡下粘膜切除（ EMR）、內(nèi)鏡下粘膜下層切除（ ESD）等微創(chuàng)手術(shù)者必須進行此項檢查。 （ 3）腹腔鏡：對懷疑腹膜轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)播散者，可考慮腹腔鏡檢查。 ２ .組織病理學診斷。 組織病理學診斷是胃癌的確診和治療依據(jù)。活檢確診為浸潤性癌的患者進行規(guī)范化治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤深度，報告為癌前病變或可疑性浸潤的患者，建議重復活檢或結(jié)合影像學檢查結(jié)果，進一步確診后選擇治療方案。 （ 1）胃鏡活檢標本處理。 ①標本前期處置：活檢標本離體后，立即將標本展平，使粘膜的基底層面貼附在濾紙上。 ②標本固 定：置于 10%13%福爾馬林緩沖液中。包埋前固定時間須大于 6 小時，小于 48小時。 ③石蠟包埋：去除濾紙，將組織垂直定向包埋。 ④ HE 制片標準：修整蠟塊，要求連續(xù)切 6～ 8 個組織面， 撈取在同一張載玻片上。常規(guī) HE染色，封片。 （ 2）病理診斷標準。 ①低級別上皮內(nèi)腫瘤：粘膜內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)及細胞學形態(tài)呈輕度異型性，與周圍正常腺體比較，腺體排列密集，腺管細胞出現(xiàn)假復層，無或有極少粘液，細胞核染色濃重，出現(xiàn)核分裂相。 ②高級別上皮內(nèi)腫瘤：粘膜 內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)及細胞學形態(tài)呈重度異型性（腺上皮原位癌），與周圍正常腺體比較，腺管密集，腺管細胞排列和極向顯著紊亂，在低級別上皮內(nèi)腫瘤的基礎(chǔ)上進一步出現(xiàn)共壁甚至篩狀結(jié)構(gòu)，缺乏粘液分泌，核分裂相活躍，可見灶狀壞死，但無間質(zhì)浸潤。 ③粘膜內(nèi)癌：即粘膜內(nèi)浸潤癌，不規(guī)則的腺上皮細胞團巢或孤立的腺上皮細胞浸潤粘膜固有層間質(zhì)，局限于粘膜肌層以內(nèi)。 ④粘膜下癌：即粘膜內(nèi)浸潤癌繼續(xù)向深層浸潤，侵透粘膜肌層達到粘膜下層，未侵及胃固有肌層。 ⑤早期胃癌（ T1N0/1M0）：包括粘膜內(nèi)浸 潤癌和粘膜下浸潤癌，無論有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)。 （ 3）病理評估。 ①組織標本固定標準。 固定液：推薦使用 10%13% 中性福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液。 固定液量：必須大于所固定標本體積的 10 倍。 固定溫度：正常室溫。 固定時間：內(nèi)鏡活檢標本或粘膜切除標本：大于 6 小時，小于 48 小時。胃切除手術(shù)標本：沿胃大彎剖開展平固定，固定時限為大于 12小時，小于 48 小時。 ②取材要求。 Ａ . 活檢標本。 核對臨床送檢標本數(shù)量，送檢活檢標本必須全部取材。每個蠟塊內(nèi)包括不超過 5 ?；顧z標本。將標本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。 Ｂ . 內(nèi)鏡下粘膜切除標本。 送檢標本由手術(shù)醫(yī)師展平固定，標記方位。記錄腫瘤的大小，各方位距切緣的距離。垂直于胃壁，每間隔 cm平行切開標本，分成適宜大小的組織塊，推薦按同一包埋方向全部取材。記錄組織塊對應(yīng)的方位。 Ｃ .胃切除術(shù)標本（大體檢查描述記錄見附件 1）。 a. 腫瘤及 切緣：腫瘤組織充分取材，視腫瘤大小、浸潤深度、不同質(zhì)地、顏色等區(qū)域分別常規(guī)取材，腫瘤≥ 4 塊，含腫瘤浸潤最深處 12 塊全層厚度腫瘤，以判斷腫瘤侵犯的最深層次。腫瘤與瘤旁交界部組織 12 塊，觀察腫瘤與鄰近肉眼觀正常粘膜的關(guān)系。切取遠端、近端手術(shù)切緣，常規(guī)至少各 1 塊。早期癌取材原則：切取全部手術(shù)切除標本制片，應(yīng)當附圖示標記采取組織塊的位置，以便復診或會診時參照。 b. 淋巴結(jié)：建議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)，有利于淋巴結(jié)引流區(qū)域的定位；在未接到 手術(shù)醫(yī)師分組送檢醫(yī)囑或標記的情況下 ，病理醫(yī)師按照以下原則檢出標本中的淋巴結(jié)：全部淋巴結(jié)均需取材，建議術(shù)前未接受治療病例的淋巴結(jié)總數(shù)應(yīng)≥ 15 枚。所有肉眼陰性的淋巴結(jié)應(yīng)當完整送檢，肉眼陽性的淋巴結(jié)可部分切取送檢。 c. 推薦取材組織體積：不大于 2 cm。 Ｄ .取材后標本處理原則和保留時限。 a. 剩余標本的保存：取材剩余組織保存在標準固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變，以備根據(jù)鏡下觀察診斷需求而隨時補充取材，或是在病理診 斷報告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時復查大體標本或補充取材。 b. 剩余標本處理的時限：建議在病理診斷報告簽發(fā) 1個月后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會診意見分歧而要求復審等情形后，可由醫(yī)院自行處理。 （ 4）病理類型。 ①早期胃癌大體類型。 Ⅰ ：隆起型 Ⅱ a：表面隆起型 Ⅱ b：平坦型 Ⅱ c：表面凹陷型 Ⅲ ：凹陷型 ②進展期胃癌的大體類型。 隆起型：腫 瘤的主體向腸腔內(nèi)突出。 潰瘍型：腫瘤深達或貫穿肌層合并潰瘍。 浸潤型：腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。 ③組織學類型。 Ａ .WHO 分類：目前最為常用的胃癌組織學分型方法（附件 2）。 Ｂ .Lauren 分類：腸型、彌漫型、混合型。 （ 5）病理報告內(nèi)容。 Ａ .活檢標本的病理報告必須包括以下內(nèi)容： a. 患者基本信息及送檢信息； b. 上 皮內(nèi)腫瘤 (異型增