規(guī)范是質(zhì)量的保證(編輯修改稿)
2025-10-07 05:39 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 高度概括病情特點，重點突出 對上述資料作初步分析 提出最可能的診斷、鑒別診斷及其依據(jù) 為證實診斷及鑒別診斷，根據(jù)入院時患者病情實際需要作出診療計劃 診療計劃是首次錄中的 一個重要內(nèi)容 由經(jīng)管醫(yī)師完成 并由主治醫(yī)師修改、簽名 在診斷方面 列出需要進行的檢查項目 名稱和大約實施日期 （一般按從常規(guī)到特殊 從易到難的次序列出） 在治療方面 制定出治療（手術(shù)）方案 寫出重要藥名、劑量、用法 病程記錄 （ 12分 ） （ 1） 、 病情記錄及病情變化動態(tài)記錄 扣 如：血壓 、 血糖 發(fā)熱 、 皮疹 腹水 、 浮腫 肺部羅音等 （ 2） 、 缺重要輔助檢查內(nèi)容記錄分析 （ 包括陽性 、 陰性結(jié)果 ） 扣 缺重要治療內(nèi)容記錄扣 1分 缺病理報告記錄扣 1分 （ 無報告 應(yīng)說明原因 ） 有記錄無分析扣 缺會診結(jié)果記錄扣 內(nèi)容不規(guī)范扣 1分 （ 3） 、 病程錄中缺病情記錄及診斷依據(jù)分析 扣 12分 ① 、 內(nèi)科對慢性腸炎 、 尿路感染疾病 缺癥狀 、 體征記錄 診斷依據(jù)缺分析 ② 、 內(nèi)科主任多次查房分析為胰腺癌 出院診斷卻為慢性胰腺炎 病程中缺記錄分析 ③ 、 心內(nèi)科胸悶原因缺分析 是否排除心源性胸悶 到出院胸悶原因仍不明確 缺科室討論 ④ 、 骨科病程記錄全部記錄 “ 化膿性 關(guān)節(jié)炎 ” 但手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)化膿性病灶 各種檢查也無感染征象 缺 “ 化膿性關(guān)節(jié)炎 ” 的診斷依據(jù) 屬診斷錯誤 ⑤ 、 心內(nèi)科僅憑心電圖診斷 為 “ 肥厚性心肌病 ” 缺臨床癥狀 、 體征 缺診斷依據(jù) ⑥ 、 神經(jīng)內(nèi)科對頭暈原因 是椎基底動脈供血不足 還是腦梗塞引起 缺分析 ⑦ 、 小兒科患兒黃疸入院一周 病因不明確缺分析討論 ⑧ 、 小兒科患兒血小板減少 （ 考慮病毒感染 ） 與同時存在的手足口病 （ 病毒感染 ） 的關(guān)系缺分析 ⑨ 、 婦產(chǎn)科對雙側(cè)輸卵管嚴重感染 病程中缺病因分析 缺嚴重感染 程度的記錄 ⑩ 、 小兒科患兒進行藍光照射 病程中缺照射治療的適應(yīng)癥 — 黃疸程度 、 膽紅素濃度的記錄 點評 病情及診斷依據(jù)分析 是病程記錄中的精華 體現(xiàn)一個醫(yī)師的醫(yī)療水平 和對患者極端負責(zé)的態(tài)度 （ 4） 、 上級醫(yī)師查房記錄 （ 7分 ） 缺陷 ① 、 查房內(nèi)容記錄不規(guī)范 — 缺診斷 、 鑒別診斷內(nèi)容 或內(nèi)容不完整扣 缺陷 ② 、 缺針對患者情況 的治療指導(dǎo)扣 如 — 藥物的選擇
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1