規(guī)范是質(zhì)量的保證-文庫吧資料
2024-09-09 05:39本頁面
【正文】 對于陽性體征應詳細記錄 對于鑒別陰性體征也應記錄 診斷 （ 4分 ） 缺 修正診斷 — 凡是待查 、 打 ？ 或是完全不同的診斷 缺 補充診斷 （ 本病及非本病 ） — 如肝性腦病 、 脂肪肝 、 膽囊結石等 各扣 診斷不完整 — 如癌癥診斷缺病理 、 病期 糖尿病 、 呼吸衰竭的類型 腦出血部位等 診斷主次不分明 — 如急性腹膜炎 空腸 、 乙狀結腸破裂 （ 主診 ） 冠狀動脈硬化性心臟病 急性心肌梗塞 （ 主診 ） 門診與出院診斷不符合 入院與出院診斷不符合 術前與術后診斷不符合 臨床與病理診斷不符合 各扣 診斷使用不通用的中文與英文簡稱扣 1分 點評 診斷需用病名 不可用癥狀或體征待查代替，扣 2分 若一時診斷未明 可書寫某癥狀（體征） 原因（性質(zhì)）待查 其后列出最大可能的 3個診斷病名 若出院診斷未明仍為待查 必須經(jīng)科室疑難病例討論或探查手術 仍不能確診者可不扣分 入院若有多個診斷 應每一個診斷列為一行 并加以排序 注意 正確診斷 規(guī)范診斷 完整診斷 病程記錄 首次病程記錄 （ 5分 ） — 病史小結重點不突出 ， 電子病歷 大塊粘貼或內(nèi)容太 簡單扣 — 缺鑒別診斷 （ 外傷 、 有病理 、 妊 娠及同病再次入院者可免寫 ） 扣 — 缺具體的輔助檢查及治療內(nèi)容各扣 （ 內(nèi)科重要藥物 、 外科手術方案 ） — 首程書寫內(nèi)容與入院記錄 有嚴重不一致扣 1分 — 非職業(yè)資格醫(yī)師書寫扣 5分 — 入院 8小時內(nèi)完成，若無扣 1分 點評 由接診的經(jīng)管醫(yī)師在患者入院后 8小時內(nèi) 完成 高度概括病情特點，重點突出 對上述資料作初步分析 提出最可能的診斷、鑒別診斷及其依據(jù) 為證實診斷及鑒別診斷，根據(jù)入院時患者病情實際需要作出診療計劃 診療計劃是首次錄中的 一個重要內(nèi)容 由經(jīng)管醫(yī)師完成 并由主治醫(yī)師修改、簽名 在診斷方面 列出需要進行的檢查項目 名稱和大約實施日期 （一般按從常規(guī)到特殊 從易到難的次序列出） 在治療方面 制定出治療（手術）方案 寫出重要藥名、劑量、用法 病程記錄 （ 12分 ） （ 1） 、 病情記錄及病情變化動態(tài)記錄 扣 如：血壓 、 血糖 發(fā)熱 、 皮疹 腹水 、 浮腫 肺部羅音等 （ 2） 、 缺重要輔助檢查內(nèi)容記錄分析 （ 包括陽性 、 陰性結果 ） 扣 缺重要治療內(nèi)容記錄扣 1分 缺病理報告記錄扣 1分 （ 無報告 應說明原因 ） 有記錄無分析扣 缺會診結果記錄扣 內(nèi)容不規(guī)范扣 1分 （ 3） 、 病程錄中缺病情記錄及診斷依據(jù)分析 扣 12分 ① 、 內(nèi)科對慢性腸炎 、 尿路感染疾病 缺癥狀 、 體征記錄 診斷依據(jù)缺分析 ② 、 內(nèi)科主任多次查房分析為胰腺癌 出院診斷卻為慢性胰腺炎
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