規(guī)范是質(zhì)量的保證-展示頁
2024-09-13 05:39本頁面
【正文】 病程中缺記錄分析 ③ 、 心內(nèi)科胸悶原因缺分析 是否排除心源性胸悶 到出院胸悶原因仍不明確 缺科室討論 ④ 、 骨科病程記錄全部記錄 “ 化膿性 關(guān)節(jié)炎 ” 但手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)化膿性病灶 各種檢查也無感染征象 缺 “ 化膿性關(guān)節(jié)炎 ” 的診斷依據(jù) 屬診斷錯誤 ⑤ 、 心內(nèi)科僅憑心電圖診斷 為 “ 肥厚性心肌病 ” 缺臨床癥狀 、 體征 缺診斷依據(jù) ⑥ 、 神經(jīng)內(nèi)科對頭暈原因 是椎基底動脈供血不足 還是腦梗塞引起 缺分析 ⑦ 、 小兒科患兒黃疸入院一周 病因不明確缺分析討論 ⑧ 、 小兒科患兒血小板減少 （ 考慮病毒感染 ） 與同時存在的手足口病 （ 病毒感染 ） 的關(guān)系缺分析 ⑨ 、 婦產(chǎn)科對雙側(cè)輸卵管嚴(yán)重感染 病程中缺病因分析 缺嚴(yán)重感染 程度的記錄 ⑩ 、 小兒科患兒進(jìn)行藍(lán)光照射 病程中缺照射治療的適應(yīng)癥 — 黃疸程度 、 膽紅素濃度的記錄 點(diǎn)評 病情及診斷依據(jù)分析 是病程記錄中的精華 體現(xiàn)一個醫(yī)師的醫(yī)療水平 和對患者極端負(fù)責(zé)的態(tài)度 （ 4） 、 上級醫(yī)師查房記錄 （ 7分 ） 缺陷 ① 、 查房內(nèi)容記錄不規(guī)范 — 缺診斷 、 鑒別診斷內(nèi)容 或內(nèi)容不完整扣 缺陷 ② 、 缺針對患者情況 的治療指導(dǎo)扣 如 — 藥物的選擇 手術(shù)方案制定 及注意事項 缺陷 ③ 、 對疑難 、 危重 診斷不明患者 缺病情分析 診斷途徑 及治療指導(dǎo)扣 缺陷 ④ 、 術(shù)后查房 缺對診斷 、 手術(shù)方式的評估 及術(shù)后觀察 、 注意事項 扣 缺陷 ⑤ 、 缺主治醫(yī)師 在患者入院 48小時內(nèi)查房記錄 扣 1分 缺陷⑥、 內(nèi)科缺每周一次副高以上醫(yī)師 （或科主任）查房 （危重者每周二次）扣 1分 外科缺主任術(shù)前、術(shù)后（主刀醫(yī)師48小時內(nèi)）查房 （急診術(shù)前可免）各扣 1分 缺陷⑦、 上級醫(yī)師查房記錄未標(biāo)示或未簽名 （ 72小時內(nèi)）扣 ，扣到 上級醫(yī)師簽名如為他人代簽 發(fā)現(xiàn)一次扣 （ 5） 、 術(shù)后首次病程記錄缺陷 記錄不完整 — 缺術(shù)中病灶 （ 術(shù)中所見 ） 扣 術(shù)后診斷 、 術(shù)后治療 術(shù)后患者回病房情況及觀察內(nèi)容 不要重復(fù)手術(shù)過程 要求術(shù)者或第一助手書寫 （ 6） 、 診療知情談話記錄 （ 11分 ） 缺陷 ① 、 內(nèi)科 、 非手術(shù)患者 在入院 72小時內(nèi)談話記錄 — 缺入院后病情 、 診斷治療 、 可能的危 險因素及防范措施等告知 若無談話扣 5分、內(nèi)容不完整起扣分為 1分 診療知情談話應(yīng)注意 Ⅰ 、特殊檢查、治療同意記錄符合規(guī)范（適應(yīng)癥、并發(fā)癥及風(fēng)險、防范措施詳細(xì)）為 6分。一處不符合要扣 ，
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