【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 并有接待工作記錄，及時(shí)、妥善處理投訴，對(duì)存在問(wèn)題分析總結(jié)，落實(shí)整改。 嚴(yán)格執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)》及《關(guān)于 2021 年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生 系統(tǒng)全面禁煙的決定》，制定工作計(jì)劃，在院內(nèi)設(shè)置 11 禁煙勸導(dǎo)員，在各科室進(jìn)行禁煙宣傳。 (三 )、應(yīng)急管理 認(rèn)真執(zhí)行《中華人民共和國(guó)突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》，成立應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，院長(zhǎng)為應(yīng)急管理第一責(zé)任人，醫(yī)務(wù)科組織協(xié)調(diào)應(yīng)急工作。制訂了《 涇川縣 中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案》，成立應(yīng)急隊(duì)伍并組織演煉。醫(yī)院應(yīng)急隊(duì)伍多次積極承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)，及時(shí)、妥善處理醫(yī)院突發(fā)事件。在應(yīng)急預(yù)案和緊急救援措施中，保障中醫(yī)藥的充分參與。醫(yī)院加強(qiáng)應(yīng)急安全知識(shí)及技能的培訓(xùn)，并進(jìn)行技能考核。 (四 )、臨床醫(yī)學(xué)教育與科 研 積極承擔(dān)教學(xué)、科研和人才培養(yǎng)工作。強(qiáng)化以中醫(yī)藥知識(shí)與技能為主要內(nèi)容的專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育，認(rèn)真 實(shí) 施住院醫(yī)師學(xué)習(xí)中醫(yī)藥知識(shí)的培訓(xùn)。建立中醫(yī)人才分層次培養(yǎng)體系，多渠道培養(yǎng)中醫(yī)人才；承擔(dān)下級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生站技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)：承擔(dān)省、市、縣級(jí)科研課題，積極推進(jìn)科研工作。 制定了科研獎(jiǎng)勵(lì)辦法，調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展科研工作的積極性，近三年獲市級(jí)科研成果獎(jiǎng) 2 項(xiàng)，市級(jí)科研課題 3 項(xiàng)，省級(jí)科研課題 4 項(xiàng)，近三年衛(wèi)技人員 (指有專業(yè)技術(shù)職稱者 )在國(guó)家級(jí)重點(diǎn)期刊上發(fā)表學(xué)術(shù)論 文 120 余篇。 二、患者安全 (一 )嚴(yán)格查對(duì)制度，各科室對(duì)就診患者實(shí)施統(tǒng)一標(biāo) 識(shí) ，如 12 醫(yī)?？ǎv號(hào)，身份證號(hào)碼等管理，在診療活動(dòng)中，健全交接登記制度，完善急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房等科室之間患者識(shí)別措施如使用“腕帶”。 (二 )建立手術(shù)安全查對(duì)制度、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度。對(duì)標(biāo)記方法、 顏色 、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。 (三 )建立臨床“危急值’’報(bào)告制度和工作流程。嚴(yán)格遵循。“ 危急值 ” 報(bào)告制度和工作流程。醫(yī)技科室能夠?qū)Α拔＜敝怠眻?bào)告的患 者信息查對(duì)無(wú)誤后及時(shí)通知當(dāng)班醫(yī)生。 (四 )醫(yī)院建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全 (不良 )事件的制度年亡工作流程，科室產(chǎn)生的不良事件及時(shí)通知分管院長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)科，院領(lǐng)導(dǎo)能及時(shí)掌握情況、妥善解決不曼事件。 (五 )為保證患者安全，制定了防止患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度，在科室、廁所等部門進(jìn)行標(biāo)識(shí)防止跌倒意外事故發(fā)生，制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制 度 ，規(guī)定了壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。 三、醫(yī)療質(zhì)量 (一 )醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度 成立“醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)”、“藥事管理委員會(huì)”、“醫(yī)療感染管理委員會(huì)” 、“病案管理委員會(huì)”、“輸血管理委員會(huì)”和“護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)”等醫(yī)療質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，制定醫(yī)療質(zhì)量年度計(jì)劃，并對(duì)存在的 13 問(wèn)題進(jìn)行分析。 醫(yī)院建立了院、科二級(jí)質(zhì)量管理體系。院長(zhǎng)為全院醫(yī)療質(zhì)量的總負(fù)責(zé)人，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的負(fù)責(zé)人，明確醫(yī)院各級(jí)各類人員崗位責(zé)任制，實(shí)行嚴(yán)格的責(zé)任追究制，醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任直接落實(shí)到個(gè)人。定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量管理組織會(huì)議，討論研究全院醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)制定整改措施并追蹤其落實(shí)效果。 不斷完善醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門，建立 相應(yīng)的工作制度，建立多部門協(xié)調(diào)機(jī)制，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系，保障醫(yī)療安全。 (二 )全程醫(yī)療質(zhì)量管理 l、制定了和健全醫(yī)療 質(zhì)量 與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)、考核方法，持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)，嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，“三基”合格率達(dá) l00％。醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，甲級(jí)病案率≥ 9 0％。無(wú)丙級(jí)病歷。 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度、三 級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、病例討論制度、會(huì)診制度 (包括外出會(huì)診 )、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、 14 臨床用血審核制度等 1 4 個(gè)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，并實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。 不斷加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié) (如危重病人管理、圍手術(shù)期管理等 )控制，強(qiáng)化重點(diǎn)部門和重要崗位的管理和質(zhì)量控制，建立有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報(bào)。 強(qiáng)化對(duì)中醫(yī)辨證論治 水平、理法方藥應(yīng)用水平的檢查、分析、評(píng)價(jià)，不斷提高中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮。 (三 )醫(yī)療技術(shù)管理 l、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，診療工作符合診療科目范圍，開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)有法律法規(guī)依據(jù)，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)、質(zhì)量管理委員會(huì)認(rèn)真履行職責(zé)和開(kāi)展工作，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程。各科室開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)有操作規(guī)程和質(zhì)量安全保障措施。 建立健全了醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度，并嚴(yán)格貫徹實(shí)施。建立了醫(yī)療技 術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并認(rèn)真組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，開(kāi)展科研項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)符合國(guó)家法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，并按規(guī)定進(jìn)行審批。不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已 15 經(jīng)淘汰的技術(shù)。 (四 )醫(yī)技科室質(zhì)量管理 臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理 (1)認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，制定并嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)科、放射科、功能科、病理科質(zhì)量管理制度、技術(shù)操作規(guī)范、工作制度和各類人員的崗位職責(zé)。 (2)醫(yī)技科室專業(yè)服務(wù)能力基本滿足醫(yī)院需要，提供 24 小時(shí)急診服務(wù)項(xiàng)目，滿足臨床需要，檢查報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。檢驗(yàn)科集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量，未使用不合格的設(shè)備和試劑。定期開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室問(wèn)質(zhì)評(píng)，不斷強(qiáng)化科室內(nèi)部質(zhì)量管理。 (3)病理石蠟切片的診斷符合率較高，病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。 醫(yī)療影像質(zhì)量管理 (1)放射科認(rèn)真執(zhí)行放射診療管理規(guī)定，專業(yè)設(shè)置、設(shè)施、設(shè)備滿足臨床需要，能提供 24 小時(shí)急診檢查服務(wù)。環(huán)境、設(shè)備、設(shè)施布局符合《放射診療管理規(guī)定》安 全防護(hù)要求。規(guī)章制度健全，技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)定。 (2)認(rèn)真執(zhí)行疑難病例分析與讀片制度，診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，制定了醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度，環(huán)境保護(hù)、防護(hù)、工作人員的職業(yè)健康防護(hù)符合要求。 16 (五 )其他科室質(zhì)量管理 手術(shù)質(zhì)量管理