病歷書寫與臨床思維培訓(xùn)教程湘雅醫(yī)院(39頁)-醫(yī)藥保健(編輯修改稿)
2024-09-21 08:01 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 （ 2） 間歇 性 （ 時好 時壞 ） — 如潰瘍 病 、 活 動期有 癥狀 ， 愈合期無癥狀 （ 3） 逐漸加重 （ 4） 加?。?① 如肺結(jié)核 （ 慢性 ） → 肺氣腫 、 有輕 度呼吸困難 。 如突然呼吸困難加劇 、 胸痛 ， 要考慮有自發(fā)性氣胸的可能 。 ② 心絞痛患者 ， 本次發(fā)作加劇 ， 持續(xù)時間長 ， 要考慮心梗的可能 。 現(xiàn) 病 史（五） 伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往 是鑒別診斷的依據(jù)。 （ 1） 腹瀉伴嘔吐 — 可能為急性胃腸炎 （ 飲食不潔或誤食 等 ） （ 2） 腹瀉伴里急后重 —— 可能為菌痢 （ 3） 急性上腹痛 ， 若伴惡心 、 嘔吐 、 發(fā)熱 ， 特別是又 出現(xiàn)黃疸和休克 ， 要想到有急性胰腺炎的可能 。 某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實際上沒有出現(xiàn) （如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀， 稱為 陰性癥狀 （可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往 具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。 現(xiàn) 病 史（六） 診療經(jīng)過： （ 1） 病后曾在何時 、 何地就診 ？ 作過何種檢查 ？結(jié)果診斷如何 ？ （ 2） 作過什么治療：藥名 、 劑量 、 途徑 、 療效 ，有無不良反應(yīng) 。 病后一般情況的變化：飲食 、 大小便 、 睡眠 、體力 、 體重的變化 。 咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述 既 往 史 1． 既往健康情況 : 體健 、 多病 、 虛弱 2． 急 、 慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎 、 結(jié)核 、傷寒 、 痢疾等 。 3． 預(yù)防接種史 4． 外傷手術(shù)史 5. 輸血史 6． 局部病灶史：扁桃體炎 、 齒齦炎 、 鼻竇炎 7． 藥物過敏史： PNC、 磺胺藥過敏等 8．患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等 系統(tǒng)查詢 ? 頭顱五官 ? 呼吸系統(tǒng) ? 心血管系統(tǒng) ? 消化系統(tǒng) ? 泌尿生殖系統(tǒng) ? 內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝 ? 造血系統(tǒng) ? 肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng) ? 神經(jīng)系統(tǒng) ? 精神狀態(tài) 個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史 1．個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。 2． 婚姻史：結(jié)婚年齡 、 愛人 （ 配偶 ） 健康情況 3． 月經(jīng) 、 生育史： 經(jīng)期 （ 天 ） 初潮年齡 未次月經(jīng)日期 （ 或絕經(jīng)年齡 ） ； 周期 （ 天 ） 經(jīng)量 、 經(jīng)痛；白帶 （ 量 、 氣味 ） 孕次
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