病歷書寫與臨床思維培訓教程湘雅醫(yī)院(39頁)-醫(yī)藥保健-wenkub
2022-08-27 08:01:29 本頁面
【正文】 可用： 體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊 3天。 門診病歷（包括急診病歷） 病歷書寫的基本要求 內(nèi)容要真實： ? 格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷 ? 描述要精煉，用詞要恰當：使用中文和醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。病歷書寫 中南大學湘雅醫(yī)院 概 述 ? 定義： 病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。 ? 填寫內(nèi)容要全面、及時： ? 版面整潔、字跡清晰：用藍黑或碳素墨水書寫，錯字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。 體檢發(fā)現(xiàn)血壓高 1年。 現(xiàn) 病 史（三） （ 1） 部位：上腹痛 —— 考慮為胃 、 十二指腸 、 胰腺疾病 右下腹痛 —— 闌尾炎 （ 2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛 （ 3） 持續(xù)時間： 膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時 闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛 、 陣發(fā) 性加劇 （ 4）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M食后疼痛緩解 現(xiàn) 病 史（四） 病情發(fā)展與演變 （ 1） 好轉(zhuǎn)：通過治療后 （ 2） 間歇 性 （ 時好 時壞 ） — 如潰瘍 病 、 活 動期有 癥狀 ， 愈合期無癥狀 （ 3） 逐漸加重 （ 4） 加劇： ① 如肺結(jié)核 （ 慢性 ） → 肺氣腫 、 有輕 度呼吸困難 。 （ 1） 腹瀉伴嘔吐 — 可能為急性胃腸炎 （ 飲食不潔或誤食 等 ） （ 2） 腹瀉伴里急后重 —— 可能為菌痢 （ 3） 急性上腹痛 ， 若伴惡心 、 嘔吐 、 發(fā)熱 ， 特別是又 出現(xiàn)黃疸和休克 ， 要想到有急性胰腺炎的可能 。 病后一般情況的變化：飲食 、 大小便 、 睡眠 、體力 、 體重的變化 。 2． 婚姻史：結(jié)婚年齡 、 愛人 （ 配偶 ） 健康情況 3． 月經(jīng) 、 生育史： 經(jīng)期 （ 天 ） 初潮年齡 未次月經(jīng)日期 （ 或絕經(jīng)年齡 ） ； 周期 （ 天 ） 經(jīng)量 、 經(jīng)痛；白帶 （ 量 、 氣味 ） 孕次 、 產(chǎn)次 、 人流狀 況 、 分娩 （ 早產(chǎn) 、 難產(chǎn) ） ；計劃生育 。 鼻 、 副鼻竇： 口 、 牙 、 咽 、 扁桃體： 體 格 檢 查 ? 頸 、 氣管 、 甲
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