病歷書寫與臨床思維培訓教程湘雅醫(yī)院(39頁)-醫(yī)藥保健-wenkub.com
2025-08-02 08:01 本頁面
【正文】 如：發(fā)熱待查： ① 傷寒； ② 惡性組織細胞增多癥待排除 。 臨床診斷思維的基本原則 ? 實事求是原則 ? 簡化思維程序原則 ? “一元化”原則 ? 用發(fā)病率和疾病譜的觀點選擇診斷的原則 ? 首先考慮可治性疾病的原則 ? 首先考慮器質性疾病的原則 臨床誤診原因 ? 病史資料不完整、準確 ? 觀察不細致 ? 檢驗結果有誤差 ? 先入為主，主觀臆斷 ? 醫(yī)學知識不足，缺乏臨床經驗 ? 癥狀、體征不明顯 ? 偽病 臨床診斷的種類、內容與格式 一、臨床診斷的種類： ? 直接診斷：病情簡單直觀，無需特殊檢查即能明確診斷。 ? 檢驗該假說的真?zhèn)?，權衡支持與不支持的癥狀體征。 臨床思維步驟 ? 從解剖的觀點，有何結構異常？ ? 從生理的觀點，有何功能改變？ ? 從病理生理的觀點，提出病理變化和發(fā)病機制的可能性。 ? 脊柱四肢： ? 肛門 、 外生殖器： ? 神經反射：膝反射 、 克氏征 、 巴彬斯基征 ? ?？魄闆r： 實驗室檢查結果 ? 三大常規(guī)等 重要的陽性及陰性檢查結果 ? 特殊檢查 摘 要 ? 將病史、體格檢查、實驗室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據。 眼：眉毛 、 睫毛 、 眼瞼 、 眼球 、 結膜 、 鞏膜 、 角膜 、 瞳孔 （ 大小 、 對光放射 ） 耳：分泌物 、 乳突壓痛 、 聽力 。性病冶游史。 現(xiàn) 病 史（六） 診療經過： （ 1） 病后曾在何時 、 何地就診 ？ 作過何種檢查 ？結果診斷如何 ？ （ 2） 作過什么治療：藥名 、 劑量 、 途徑 、 療效 ，有無不良反應 。 現(xiàn) 病 史（五） 伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往 是鑒別診斷的依據。 現(xiàn) 病 史（二） 起病情況：起病日期 、 緩急 可能的原因及誘因 主要癥狀的系統(tǒng)描述 （ 癥狀特點 ） ：包括癥狀的部位 、 性質 、 持續(xù)時間 、 程度 、 緩解或加劇的因素 。 如：咳嗽 、 咳痰 3個月 ， 咯血 2天 3. 不用診斷用語 ， 不能用病名代癥狀 4. 能 反應疾病起病方式 如：持續(xù)時間為 1h—— 急性 持續(xù)時間為 20年 —— 慢性 5. 要用醫(yī)學術語，不照搬患者的言詞 主 訴 （三） 特殊情況： （ 1） 病情不連續(xù)性： 20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音 ， 近 2周出現(xiàn)氣促 、 浮腫 （ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音 20年 ， 氣促 、 浮腫 2周 ） （ 2）白血病復發(fā) 2周，要求化療入院 （ 3）患者如無癥狀，
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