【文章內(nèi)容簡介】 ────────────────────────────┤ │ 其 他 相 關(guān) 情 況 │ │ ├ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘ │ │ 20．機構(gòu)（出口商或出口企業(yè)）： □本機構(gòu)負責繳費 │ │名 稱： │ │組織機構(gòu)代碼： │ │ 相 關(guān) 證 件 ： 《 營 業(yè) 執(zhí) 照 》 編號： │ │法定代表人： 職位： │ 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 12 頁 共 35 頁 │注冊地址： 郵政編碼： │ │生產(chǎn)地址： 郵政編碼： │ │ 聯(lián) 系 人 ： 電話： │ │ │ │ 21．機構(gòu)（國外加工企業(yè)）： □本機構(gòu)負責繳費 │ │名 稱： │ │組織機構(gòu)代碼： │ │相關(guān)證件： 《 營 業(yè) 執(zhí) 照 》 編號： │ │法定代表人： 職位： │ │注冊地址： 郵政 編碼： │ │生產(chǎn)地址： 郵政編碼： │ │ 聯(lián) 系 人 ： 電話： │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────────────────────┘ XXXXXX ┌─────┬───────────────────────────── ────┐ 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 13 頁 共 35 頁 │ 申 明 │ │ ├─────┘ │ │ 22．我們保證：①本申請遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管│ │理法實施條例》和《進口藥材管理辦法》等法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定；②申請表內(nèi)容及所│ │提交資料、樣品均真實、來源合法，未侵犯他人的權(quán)益，其中試驗研究的方法和數(shù)據(jù)均為│ │本藥品所采用的方法和由本藥品得到的試驗數(shù)據(jù)；③一并提交的電子文件與打印文件內(nèi) 容│ │ 完 全 一 致 。 │ │ 如查有不實之處，我們承擔由此導致的一切法律后果。 │ │ 23 ．其他特別申明事項： │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 14 頁 共 35 頁 │ │ │ │ │ 24 ．申請人機 構(gòu)名稱 公章 法定代表人簽名 簽名日期： │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────── ─────────────────────┘ XXXXXX 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 15 頁 共 35 頁 填表說明 一、申請分類：根據(jù)《進口藥材管理辦法》 (試行 )第十三條、第四十八條有關(guān)規(guī)定填寫。 二、批件分類：根據(jù)《進口藥材管理辦法》 (試行 )第二十一條、第二十二條有關(guān)規(guī)定填寫。 三、中文名、拉丁學名、英文名、別名、產(chǎn)地（國家）、出口地（國家）、申請進口數(shù)量（公斤）、包裝材料、包裝規(guī)格、合同號：根據(jù)具體品種有關(guān)情況填寫。其中“中文 名”必須與國家藥品標準或者省、自治區(qū)、直轄市藥材標準中的中文名稱相互一致。 四、檢驗標準：凡具有進口藥材質(zhì)量標準的品種，其檢驗標準執(zhí)行進口藥材質(zhì)量標準；進口藥材質(zhì)量標準未收載的品種，其檢驗標準執(zhí)行中國藥典標準；中國藥典未收載的品種，其檢驗標準執(zhí)行部頒藥材標準；部頒藥材標準未收載的品種，其檢驗標準執(zhí)行省、自治區(qū)、直轄市藥材標準；以上標準必須注明標準來源，如中國藥典版次、標準編號和發(fā)布時間。無法定標準的進口藥材，自擬藥材質(zhì)量標準。 五、到貨口岸：根據(jù)《進口藥材管理辦法》（試行）第四條有關(guān)規(guī)定填寫。 六、口岸或者邊境口岸（食品）藥品監(jiān)督管理局：根據(jù)《進口藥材管理辦法》（試行）第三條有關(guān)規(guī)定填寫。 七、是否屬瀕危物種：根據(jù)品種具體情況填寫。 八、是否為本企業(yè)首次進口品種：根據(jù)本企業(yè)對該品種的具體進口情況填寫。 九、申請進口理由：簡要闡述進口原因、進口用途等內(nèi)容。 十、申請人、其他相關(guān)情況、申明：根據(jù)申請人具體情況填寫。其中“出口商或出口企業(yè)”系指與申請人簽訂購貨合同的企業(yè)；“國外加工企業(yè)”系指進口藥材的國外生產(chǎn)加工企業(yè)；“出口商或出口企業(yè)”與“國外加工企業(yè)”可以為同一企業(yè)。 附件 4 國家食品藥品監(jiān)督管理局 進口藥材補充申請表 申請編號：XXXXXXXXX ┌──────┬────────────────────────────────┐ │ 申請事項 │ │ ├──────┘ │ │ 1 ．申請分類：□變更申請人名稱 □變更到貨口岸 □其他 │ 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 16 頁 共 35 頁 ├──────┬────────────────────────────────┤ │進口藥材情況│ │ ├──────┘ │ │ 2 ． 中 文 名 ： │ │ 3 ． 拉 丁 學 名 ： │ │ 4 ． 英 文 名 ： │ │ 5 ．別名： │ │ 6 ． 產(chǎn) 地 （ 國 家 ） ： │ │ 7 ．出口地（國家）： │ │ 8 ． 包 裝 材 料 ： │ │ 9 ． 包 裝 規(guī) 格 ： │ │ 10 ． 原 批 件 編 號 ： │ │ 11 ． 原 批 件 有 效 期 至 ： 年 月 日 │ ├───────────────────────────────────────┤ │ 12 ． 申 請 內(nèi) 容 ： │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────