20xx臨床試驗(yàn)觀察表crf)(編輯修改稿)
2025-01-16 23:22 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 日期： 受試者姓名拼音縮寫 □□□□ 就診時(shí)間： 年 月 日 第一次就診 病例入組 一般資料 受試者性別： □女 □男 受試者年齡： 歲 婚 否： □已婚 □未婚 職 業(yè)： 身 高： cm 體 重： Kg 血 壓： / mmHg 心 率： 次/分 病程：□□月□□日 西醫(yī)診斷： 病情程度：□輕 □中 □重 治療史：有□ 無□ 用藥治療情況： （1）品名： 劑量： 服藥時(shí)間： ；已停用時(shí)間： （2）品名： 劑量： 服藥時(shí)間： ；已停用時(shí)間： （3）品名： 劑量： 服藥時(shí)間： ；已停用時(shí)間： 過敏史：無□ 有□ （如有，請?jiān)敿?xì)記載如下： 。） 目前患者有的其他疾病及用藥 無□ 有□ 診斷 診斷日期 用藥日期 劑量 開始日期 結(jié)束日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 觀察醫(yī)師： 日期： 受試者姓名拼音縮寫 □□□□ 就診時(shí)間： 年 月 日 臨床觀察指標(biāo) 治療前 治療10天 治療20天 治療30天 臨床癥狀、體征 實(shí)驗(yàn)室檢查 影像學(xué)檢查 心電 B超 其它 觀察醫(yī)師： 日期： 受試者姓名拼音縮寫 □□□□ 就診時(shí)間： 年 月 日 第一次就診 使用
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