esc急性心衰指南-wenkub
2024-10-06 00 本頁面
【正文】 急性心衰通常危及生命并需要緊急治療。 7 病因 ? 高心輸出量綜合征 – 敗血癥 – 甲狀腺危象 – 貧血 – 動靜脈分流綜合征 第七頁，共六十一頁。 3 循證醫(yī)學證據(jù)的分級 ? A級：從大量隨機臨床試驗或其后的分析中得出的數(shù)據(jù) ? B級：從一個單獨的隨機臨床試驗或大的非隨機研究中得出的數(shù)據(jù) ? C級：專家得出的一致意見和 /或小的研究得出的結論；回歸性研究 第三頁，共六十一頁。1 急性心力衰竭的診斷和治療 Eur Heart J 2024。 4 病因 ? 先前存在的慢性心力衰竭失代償〔如心肌病〕 ? 急性冠脈綜合征 ? 心肌梗死 /大范圍缺血的不穩(wěn)定型心絞痛和缺血性功能不全 ? 急性心肌梗死的血流動力學合并癥 ? 右室梗死 第四頁，共六十一頁。 8 定義 ? 急性心力衰竭是繼發(fā)于心功能異常的急性發(fā)作的病癥和體征。 ? 急性心力衰竭可以表現(xiàn)為急性起病〔先前不知有心功能不全的病人新發(fā)生的急性心力衰竭〕或慢性心力衰竭急性失代償。 第九頁，共六十一頁。低心輸出量綜合征可以開展為心源性休克。 第十一頁，共六十一頁。 13 病理生理 ? 心肌頓抑 – 心肌頓抑是在較長時間的心肌缺血后發(fā)生的心功能不全。 14 病理生理 ? 心肌冬眠 ? 心肌冬眠是由于冠脈血流嚴重減少引起的心功能損傷，但心肌細胞仍是完好的。因為這些機制取決于心肌損傷的持續(xù)時間，要逆轉這些病理生理學改變必須盡快恢復組織攝氧和血流。當不能從頸總靜脈評估時〔如由于頸靜脈瓣〕，可觀察頸外靜脈。胸片可見肺充血和胸腔積液，從而證實左心室充盈壓增加并對其嚴重性進行分級 ? Ⅰ 類建議， C級證據(jù) 第十七頁，共六十一頁。 ? 12 導聯(lián)心電圖和持續(xù)心電監(jiān)護可以發(fā)現(xiàn)心律失常。 ? 鑒別心力衰竭來源于炎癥還是肺部感染。 20 診斷 實驗室檢查 血細胞計數(shù)，血小板計數(shù) 檢查 INR 在抗凝或嚴重的心力衰竭時檢查 CRP 檢查 D二聚體 檢查（若 CRP升高或病人較長時間住院可能有假陽性） Na K 尿素 血肌酐 血糖 檢查 CKMB cTnT/cTnI 檢查 動脈血氣分析 在嚴重的心力衰竭或糖尿病病人時檢查 轉氨酶 檢查 尿常規(guī) 應考慮檢查 血漿 BNP或 NT前 BNP 應考慮檢查 ? 應在進行鑒別診斷或確定終末器官衰竭時進行其它特殊的實驗室檢查。 23 治療目標 ?臨床 ? 病癥 (呼吸困難和 /或乏力 )減輕 ? 臨床體征減少 ? 體重減輕 ? 尿量增多 ? 組織攝氧量增多 ?實驗室檢查 ? 血清電解質正常 ? BUN和 /或肌酐 ↓ ? s膽紅素 ↓ ? 血漿 BNP↓ ? 血糖正常 ?血流動力學 肺毛細血管楔壓 ↓18mmHg 心輸出量和 /或每搏輸出量 ↑ ?結局 重癥監(jiān)護室治療時間縮短 住院時間減少 再次住院間隔時間延長 死亡率下降 ?耐受度 治療措施撤換發(fā)生率低 副作用減少 第二十三頁，共六十一頁。應治療低鉀或高鉀 ? 如果病人病情惡化，這些檢測都應頻繁監(jiān)測。 29 侵入性檢查 ? 動脈插管 – 動脈插管的指征是由于血流動力學不穩(wěn)定或需要多個動脈血分析，需要持續(xù)動脈壓分析 – 插入一個直徑為 20 標尺 2 英寸的動脈導管的并發(fā)癥發(fā)生率很低 – Ⅱb 類建議， C 級證據(jù) 第二十九頁，共六十一頁。 32 侵入性檢查 ? 肺動脈導管 ? 上腔靜脈壓 右房壓 右室壓 肺動脈壓 心輸出量 半連續(xù)測定心輸出量及混合靜脈血氧飽和度 右室舒張末容積和射血分數(shù) ? 應用 PAC 區(qū)別心源性或非心源性原因 ? 重度三尖瓣反流，通過熱稀釋法檢測可能對心輸出量做出過高或過低估計 ? 插入 PAC 以保證心室最佳答案的液體負荷，并指導血管活性治療和應用正性肌力藥 ? 當利尿劑和血管擴張劑已到達效果時就盡快拔出 ? 在心源性休克和持續(xù)的嚴重低心輸出量綜合征中，建議測定混合靜脈氧飽和度保持 65%以上 第三十二頁，共六十一頁。二者互為因果，可相互加重、影響。 35 吸氧 正面影響 ? 保證 SaO2 在正常范圍〔 9598%〕是重要的，以使氧氣最大限度輸送到器官和保證組織氧灌注，從而預防終末器官功能不全和多器官衰竭 ? Ⅰ 類建議， C 級證據(jù) ? 首先保證氣道通暢，其次應給予高的 FiO2。 第三十六頁，共六十一頁。 ? 呼吸肌疲勞可以通過呼吸頻率減少診斷，并與高碳酸血癥和神志不清有關。如果需要可以重復此劑量。 41 血管擴張劑的指征和劑量 血管擴張劑 指征 劑量 副作用 其它 硝酸甘油 5單硝酸鹽 急性心衰 血壓足夠 開始 20μg/min 增至 200μg/min 低血壓 頭痛 持續(xù)使用 產生耐藥性 二硝酸異山梨醇酯 急性心衰 血壓足夠 開始 1mg/h 增至 10mg/h 低血壓 頭痛 持續(xù)使用 產生耐藥性 硝普納 高血壓危象 應用正性肌力藥 仍有心源性休克
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