【正文】 操作方法，嚴(yán)守操作規(guī)程，（要定期經(jīng)計(jì)量部門(mén)校準(zhǔn)計(jì)量器具）。12. 嚴(yán)格藥品及試劑的管理。11．要求查閱病理報(bào)告者，應(yīng)由本室人員代查，不得自行翻閱。9．病理報(bào)告要及時(shí)送出，臨床科室收到報(bào)告時(shí)要簽字，備存查。6. 包埋、切片及染色時(shí)，必須仔細(xì)核對(duì)統(tǒng)一的病理編號(hào)，遵守操作規(guī)程，保證質(zhì)量，嚴(yán)防（錯(cuò)號(hào)、丟失和污染等）差錯(cuò)。5. 檢查標(biāo)本及取材要仔細(xì)，不可錯(cuò)號(hào)、漏號(hào)和污染，不得遺忘丟失。4. 病理科接收標(biāo)本時(shí)，要嚴(yán)格核對(duì)申請(qǐng)單各項(xiàng)填寫(xiě)是否齊全，標(biāo)本與申請(qǐng)單記錄是否相符、雙側(cè)或特殊要求的標(biāo)本是否能確保分開(kāi)，固定液是否合適。如雙側(cè)器官的腫物切除或兩個(gè)以上部位的標(biāo)本，需分容器盛裝或分別標(biāo)記清楚；如有特殊需要注意的病灶、切緣等，請(qǐng)予以明顯標(biāo)記，以防出現(xiàn)差錯(cuò)。每月按時(shí)統(tǒng)計(jì)工作量并核對(duì)報(bào)送醫(yī)院各相關(guān)科室?；颊呷?bào)告時(shí)，應(yīng)耐心解答各種詢問(wèn)，并由收取者在報(bào)告簽收薄上簽字。3.在科主任、技師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。4.2.分工負(fù)責(zé)貴重儀器的保管維修，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理或報(bào)告。參加組織化學(xué)、免疫組化、免疫熒光等技術(shù)工作，積極配合科研和教學(xué)。認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)范，防止差錯(cuò)事故。副主任在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)分管的工作。督促科內(nèi)人員做好病理資料的積累保管，完善登記、統(tǒng)計(jì)工作。7.負(fù)責(zé)科室人才梯隊(duì)培養(yǎng)，組織安排科內(nèi)人員及進(jìn)修人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和考核，負(fù)責(zé)外出進(jìn)修學(xué)習(xí)人員的選派。督促本科人員認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度及技術(shù)操作常規(guī)、履行各級(jí)崗位責(zé)任。科主任在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)病理科各項(xiàng)業(yè)務(wù)和行政管理工作。十、病理科不良事件報(bào)告制度 66十一、病理科化學(xué)品易燃及可燃物品管理制度 67十二、病理標(biāo)本采集及送檢標(biāo)準(zhǔn)操作程序 68十三、病理科不合格標(biāo)本處理制度與程序 71第四章 病理科常見(jiàn)技術(shù)問(wèn)題及常用特染、試劑配制 72一、脫鈣問(wèn)題 72二、組織切片中的人為現(xiàn)象 72三、組織處理中的問(wèn)題 73四、載玻片和蓋玻片的處理 74第五章 病理科感染控制與環(huán)境安全管理制度 76一、病理科感染控制與環(huán)境安全管理小組職責(zé) 76二、病理感染控制與環(huán)境安全突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 76三、病理科感染控制與環(huán)境安全人員準(zhǔn)入制度 78四、病理科感染控制與環(huán)境安全中設(shè)備檢測(cè)、維護(hù)制度 79五、病理科感染控制與環(huán)境安全個(gè)人防護(hù)制度 81六、病理科感染控制與環(huán)境安全中操作安全規(guī)程 82七、病理科感染控制與環(huán)境安全中生物病理樣本管理制度 82八、病理科實(shí)驗(yàn)室生物安全個(gè)人防護(hù)制度 83九、病理科感染控制與環(huán)境安全中醫(yī)療廢物管理制度 84十、病理科感染控制與環(huán)境安全中化學(xué)試劑安全管理制度 86十一、病理感染控制與環(huán)境安全緊急情況處理規(guī)程及應(yīng)急預(yù)案 86十二、病理科醫(yī)院感染與環(huán)境安全管理制度 89第六章2.4.6.參加院內(nèi)會(huì)診和臨床病理討論會(huì)，經(jīng)常與臨床科室聯(lián)系，不斷改進(jìn)工作。9.病理科主治醫(yī)師：病理科技師：1.3.5.7 負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的裱裝及制作。認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)范，完成好病理切片、染色等常規(guī)工作，保質(zhì)保量，防止差錯(cuò)事故。參加病理標(biāo)本的裱裝，按時(shí)清理標(biāo)本。2.收取標(biāo)本時(shí)嚴(yán)格“三查七對(duì)”，及時(shí)加入固定液固定。4.二、理科（總體）工作制度1. 臨床科室所取活體組織標(biāo)本，應(yīng)使用合適的容器盛裝并及時(shí)、充分浸泡固定［用10%中性福爾馬林(formalin)溶液/4％中性甲醛溶液固定］，寫(xiě)明科別、姓名、性別及年齡，連同申請(qǐng)單一并及時(shí)送病理科。要求冷凍切片者，應(yīng)在術(shù)前一日與病理科聯(lián)系（有“術(shù)中冷凍切片病理診斷知情同意書(shū)”簽字制度的單位，要協(xié)助病理醫(yī)師做好簽字工作）。對(duì)于微小標(biāo)本，必須認(rèn)真核對(duì)是否有組織及其塊數(shù)，無(wú)疑問(wèn)之后才能接收，編號(hào)登記，安全存放，并為送檢者簽收。必須全面描述、字跡工整，認(rèn)真地填寫(xiě)在工作單上。7. 實(shí)行醫(yī)師逐級(jí)閱片制度（二級(jí)醫(yī)院實(shí)行上級(jí)醫(yī)師復(fù)診制度；三級(jí)醫(yī)院實(shí)行三級(jí)醫(yī)師檢診制度），主檢醫(yī)師應(yīng)密切結(jié)合臨床，全面分析病變，認(rèn)真做出診斷（有特殊情況應(yīng)與臨床醫(yī)師取得聯(lián)系并有記錄）。冷凍切片一般于收到標(biāo)本后30分鐘左右發(fā)出報(bào)告；細(xì)胞學(xué)檢查一般于12～24小時(shí)發(fā)出報(bào)告，小組織活檢可加快，于24~48小時(shí)發(fā)出報(bào)告；常規(guī)活檢標(biāo)本3～5個(gè)工作日發(fā)出報(bào)告。借用標(biāo)本、切片及檔案資料（包括教學(xué)資料），須經(jīng)本科同意。藥品試劑瓶標(biāo)簽要醒目。三、病理標(biāo)本保存取材、蠟塊、切片三相核對(duì)規(guī)范制度及程序 病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材。 取材結(jié)束后必須核對(duì)組織塊數(shù)，并記錄取材工作記錄單。 組織塊在進(jìn)入脫水機(jī)前，必須核對(duì)當(dāng)天取材工作記錄單。1 內(nèi)鏡小的活檢、穿刺等需連續(xù)切片不少于6片。一般在30分鐘左右得出診斷意見(jiàn)，為臨床手術(shù)提供參考?？梢猿霈F(xiàn)以下情況：（1） 只能做良、惡性鑒別，為臨床提供一個(gè)參考性意見(jiàn)；（2） 診斷困難，允許發(fā)延遲報(bào)告或等待石蠟切片診斷，發(fā)出最終報(bào)告；（3）冷凍診斷與常規(guī)石蠟診斷不符時(shí)，以石蠟切片報(bào)告為準(zhǔn)。要求盡可能填全各項(xiàng)內(nèi)容，注明做冷凍的具體年、月、日、時(shí)，以便病理科做好準(zhǔn)備；除填臨床診斷外，請(qǐng)?zhí)岢鲆鉀Q的問(wèn)題，如確定“病變性質(zhì)”、“切緣有否浸潤(rùn)”、”淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移“等等。病理科盡量創(chuàng)造條件，滿足臨床需要。“知情同意書(shū)”一式兩份，一份留為臨床原始資料，放入病歷中；另一份存于病理科。一般30分鐘左右發(fā)報(bào)告，遇特殊情況時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)。5. 遇到冷凍病理診斷中的交界性病變及“灰色病變”難以確診時(shí)，首先在科內(nèi)討論，如意見(jiàn)仍難以統(tǒng)一，不能勉強(qiáng)發(fā)報(bào)告。對(duì)與最后診斷不符的報(bào)告要組織相關(guān)醫(yī)師討論和隨診，以利提高診斷水平。具有高年資及高級(jí)稱職的病理醫(yī)師簽署快速活檢的病理診斷意見(jiàn)。醫(yī)院要求30分鐘內(nèi)出報(bào)告，冰凍診斷的準(zhǔn)確率為95%。 “知情同意書(shū)”一式兩份，一份留為原始資料，放入病歷中；另一份存于病理科附于申請(qǐng)單后歸檔。每日統(tǒng)一取材。配備人員負(fù)責(zé)記錄。5. 有些病例在取材前應(yīng)留下大體攝影資料。六、病理科細(xì)胞學(xué)檢查制度1. 細(xì)胞學(xué)檢查材料較多者，可使用腫瘤（或脫落）細(xì)胞檢查申請(qǐng)單，并應(yīng)單獨(dú)編號(hào)。5. 觀片時(shí)應(yīng)注意全片所見(jiàn)，切忌片面性。病理科對(duì)資料實(shí)行專人負(fù)責(zé)，規(guī)范化、制度化管理，有嚴(yán)格的借閱手續(xù)和使用規(guī)定，請(qǐng)認(rèn)真遵守，嚴(yán)格執(zhí)行?；顧z，尸檢病理診斷，均可及時(shí)分別編制索引卡，便于查閱。嚴(yán)重時(shí)追查責(zé)任或按醫(yī)院文件規(guī)定處理。4. 特殊或典型的大體標(biāo)本，可加工制作裝瓶標(biāo)本，陳列于標(biāo)本櫥內(nèi)，以備教學(xué)、科研之用。要珍惜蠟塊中的組織，每次將使用量降至最少（將蠟塊與切片刀調(diào)平后再切，防止修光、切凈其中組織），保持蠟塊再利用率，保證檔案資源可持續(xù)利用。3. 外界借用日?；驒n案病理切片，由上級(jí)醫(yī)師重新審查切片的診斷，并經(jīng)切片管理人員開(kāi)據(jù)借片字據(jù)、借片人簽字、交押金后方可借出。挑選蠟塊時(shí)要有標(biāo)記，并且登記在案，使用后如數(shù)歸位并撤出其中標(biāo)記，要保護(hù)蠟塊并保持其次序。有要求特殊處理的標(biāo)本（如脫鈣、糖原染色等）應(yīng)當(dāng)面向技術(shù)組說(shuō)明并作文字記載，以便加以特殊處理。5. 切片完成后技術(shù)人員簽名，交付診斷醫(yī)師時(shí)，雙方必須按照記錄當(dāng)面清點(diǎn)，醫(yī)師在交接工作單上簽收。8. 醫(yī)師在診斷完成后，將切片及申請(qǐng)單交付檔案室時(shí)，雙方必須當(dāng)面清點(diǎn)，并作記錄，技術(shù)人員歸檔，技術(shù)員在交接工作單上簽收。②特殊標(biāo)本檢查如結(jié)核、骨性標(biāo)本等根據(jù)不同情況在14日內(nèi)發(fā)出報(bào)告（遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)通知臨床）。⑤接收會(huì)診病例一般在30分鐘～1小時(shí)發(fā)出報(bào)告。病理報(bào)告一般分四類：Ⅰ類：部位、名稱、性質(zhì)明確和基本明確的病理診斷。2. 經(jīng)科內(nèi)討論及會(huì)診后仍屬疑難病例者，可將各位會(huì)診專家的意見(jiàn)列于病理報(bào)告中。對(duì)疑難、分歧病例和冷凍后病例的病理報(bào)告，要實(shí)行主檢醫(yī)師和上級(jí)醫(yī)師雙簽字。十一、病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序（一）病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度病理報(bào)告發(fā)放過(guò)程中常因某些原因（如診斷錯(cuò)誤、診斷不全、報(bào)告輸入有錯(cuò)及某些特殊檢查）導(dǎo)致病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)。每一份補(bǔ)充或更改的病理報(bào)告均遵循了病理報(bào)告補(bǔ)充或更改的制度與審核批準(zhǔn)流程，并需在病理檔案中有完整記錄。3）如因病理醫(yī)生書(shū)寫(xiě)、輸入錯(cuò)誤或建議臨床醫(yī)生對(duì)該病人做某些特殊檢查，需與臨床醫(yī)生先做口頭溝通再以補(bǔ)充報(bào)告的形式進(jìn)行修改。3）并對(duì)上述情況需在病理檔案中有完整記錄。4）如臨床醫(yī)師或患方不同意該方案，則需重新擬定方案直到臨床醫(yī)師或患方同意，并照雙方認(rèn)可的方案執(zhí)行。在臨床工作中，往往存在這樣和那樣的不足，這就需要臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師加強(qiáng)溝通，使病理診斷以及臨床醫(yī)生對(duì)病診斷報(bào)告的解讀更完善，更準(zhǔn)確，特制訂以下制度：4．病理診斷，特別是對(duì)腫瘤的診斷都是根據(jù)WHO分類進(jìn)行命名的，分類、分型較細(xì)，而且每過(guò)幾年都有新的WHO分類出來(lái)，往往臨床大夫不太了解。8．積極參加臨床病例討論，對(duì)臨床邀請(qǐng)參加病例討論的醫(yī)生，要下病房了解患者情況，結(jié)合臨床從病理的角度提出診斷意見(jiàn)，如疑難病例可提請(qǐng)科內(nèi)討論，形成一至意見(jiàn)后參加臨床病例討論。日尊敬的各科室醫(yī)師：再次感謝您的配合與支持?。茨鷮?duì)病理常規(guī)報(bào)告結(jié)果是否滿意？５對(duì)病理報(bào)告與臨床符合率是否滿意？６您對(duì)不合格標(biāo)本退還制度是否滿意？７您對(duì)病理報(bào)告遲發(fā)、補(bǔ)充、更改的通知是否滿意？８您對(duì)細(xì)胞學(xué)病理或穿刺學(xué)病理診斷結(jié)果是否滿意？９您對(duì)病理醫(yī)師對(duì)于診斷的解釋工作是否滿意？１０您對(duì)于病理科定期召開(kāi)的臨床病理討論會(huì)是否滿意？在病理檢查過(guò)程中，您對(duì)病理科的檢查項(xiàng)目有無(wú)特殊要求？3. 嚴(yán)格執(zhí)行各種工作制度，技術(shù)工作要精益求精。（二）實(shí)驗(yàn)室安全防范1. 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)通風(fēng)，對(duì)有害于健康的試劑要妥善管理，使用時(shí)要有防護(hù)意識(shí)。3. 實(shí)驗(yàn)室的重要儀器應(yīng)有使用說(shuō)明，注明該儀器的用電安全規(guī)定和操作程序。3. 嚴(yán)格按院級(jí)規(guī)定使用電爐子和其他易發(fā)生失火或用電傷人的電器。3. 督促本科人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，保證檢查結(jié)果準(zhǔn)確。7. 負(fù)責(zé)組織本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，培養(yǎng)研究生和年輕力量，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲的具體意見(jiàn)。主任不在科期間，副主任或高年資醫(yī)師可代理主任工作。（三）、病理科醫(yī)師職責(zé)1. 在病理科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行工作。5. 認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。3. 負(fù)責(zé)病理標(biāo)本接收、查對(duì)、登記、記錄；切片、蠟塊等資料的整理、積累和保管工作，作好經(jīng)濟(jì)收入的統(tǒng)計(jì)工作。十五、病理科工作人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、進(jìn)修制度臨床病理學(xué)工作范疇涉及到人體從頭到腳，從表皮到內(nèi)臟的各系統(tǒng)、各器官和各種組織，其中各種有形態(tài)變化的疾病和各種類型腫瘤的定性診斷主要依賴于病理診斷，尤其對(duì)惡性腫瘤的診斷工作，責(zé)任重大。中、老年病理工作者還要積極參加省級(jí)、國(guó)家、國(guó)際和網(wǎng)絡(luò)的學(xué)術(shù)會(huì)議，接受國(guó)內(nèi)、國(guó)外新技術(shù)、新知識(shí)。2. 每年安排固定時(shí)間，組織診斷組和技術(shù)組的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)研討、技術(shù)評(píng)比，尤其三級(jí)以上醫(yī)院病理科，應(yīng)形成制度。、專項(xiàng)進(jìn)修和參加專題學(xué)習(xí)班為主。如不能及時(shí)聯(lián)系到患者請(qǐng)與其主治醫(yī)生取得聯(lián)系做通患者工作重新留取標(biāo)本。第二章 病理科工作程序規(guī)范化及質(zhì)量控制細(xì)則一、送檢標(biāo)本的簽收及質(zhì)量控制病理檢查申請(qǐng)單是臨床科室向病理科送達(dá)的特殊形式的會(huì)診單，是病理醫(yī)師作出病理診斷必備的臨床文字資料，是具有法律意義的文書(shū)檔案。細(xì)胞學(xué)類標(biāo)本包括：細(xì)針穿刺涂片、胸腹水等體液標(biāo)本、痰、宮頸刮片等。1.容器上是否貼有標(biāo)簽。5. 申請(qǐng)單是否清潔。8. 大標(biāo)本，可在不影響主要病灶的情況下測(cè)量、描述并剖開(kāi)固定，并適當(dāng)添加固定液，繼續(xù)固定?？偟脑瓌t如下：標(biāo)本的大體檢查及取材應(yīng)按編號(hào)順序進(jìn)行，檢查前應(yīng)閱讀申請(qǐng)單上各項(xiàng)主要內(nèi)容，注意臨床醫(yī)生有無(wú)特殊要求。某些器官如甲狀腺、腎上腺、脾臟及某些腫瘤等要稱其重量。具體要求如下：1. 大體標(biāo)本取材，應(yīng)有2人參加。2. 小件標(biāo)本應(yīng)每塊均取材制做切片，可能時(shí)每塊保存一部分，以備重復(fù)檢查之用；若標(biāo)本太小，如窺鏡咬檢標(biāo)本，應(yīng)全部取材，點(diǎn)染伊紅并用軟紙包裹，以防遺失。5. 在標(biāo)本取材時(shí)，每一例標(biāo)本取好之后，剩余的標(biāo)本，應(yīng)放回原送檢容器中妥善保存，直到發(fā)出病理報(bào)告之后2周無(wú)問(wèn)題再行處理。7. 有下列情況之一者，應(yīng)編寫(xiě)小序號(hào)號(hào)碼并與相應(yīng)的組織塊放在一起，切勿放錯(cuò)： ①一位病員被送一件以上的標(biāo)本。⑤補(bǔ)充取材。9. 所用的器械要用戊二醛消毒溶液浸泡消毒（或定期高溫消毒），～%過(guò)氧乙酸溶液擦拭消毒，此外可用紫外線對(duì)取材室進(jìn)行空氣和物體表面消毒?？剖胰婀芾碇贫韧晟疲藛T崗位職責(zé)明確，日常管理資料齊全。（二）、醫(yī)療質(zhì)量與安全嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行病理檢查規(guī)范和操作規(guī)范，無(wú)違規(guī)操作現(xiàn)象。嚴(yán)格執(zhí)行《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》等有關(guān)規(guī)定，病理診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。（三）、科室、崗位教育經(jīng)考核合格，方可進(jìn)行相應(yīng)的工作，教學(xué)課時(shí)不少于24小時(shí)。對(duì)醫(yī)院、科室內(nèi)部崗位調(diào)動(dòng)及脫崗半年以上的員工，必須重新進(jìn)行科室級(jí)和現(xiàn)場(chǎng)安全教育，經(jīng)