【正文】 小 兒 高 血 壓 山東省立醫(yī)院兒科 馬沛然 ? 小兒高血壓在并非少見，由于高血壓癥狀差別懸殊，嬰幼兒又不善于表達(dá)，特異體征少，嬰幼兒上臂短，且不容易配合，正確測量血壓困難，因此高血壓常不易及時(shí)發(fā)現(xiàn) 。 ? 高血壓是一種臨床表現(xiàn)?？梢苑譃樵l(fā)性和繼發(fā)性。引起繼發(fā)性高血壓的原發(fā)病很多，有些高血壓的原發(fā)病不易明確。而不明確原發(fā)病，高血壓就不能治愈。因此，高血壓的診斷中重要的是明確是原發(fā)性高血壓還是繼發(fā)性高血壓，對繼發(fā)性高血壓要明確繼發(fā)于什么病，這樣才能有正確的治療方向。 診斷思路點(diǎn)撥 一、正確測量血壓 根據(jù)被測兒童手臂長短和粗細(xì)選擇合適的袖帶，即袖帶的氣囊應(yīng)環(huán)繞上臂周長的 80～100%，寬度為上臂長度的 40%。測量時(shí)手臂和心臟保持同一水平。兒童常取坐位，嬰幼兒取仰臥位在測量血壓前一般建議臥位或坐位保持3min，站立則保持 1min。不論采用何種姿勢，測量血壓時(shí)手臂必須得到支撐，尤其是肘部，否則收縮壓可因等長運(yùn)動(dòng)而升高 10%左右。雖然 1990年美國第二屆兒童血壓控制專題工作組會議推薦在兒童的右臂測量血壓，但實(shí)除工作中應(yīng)同時(shí)測量二測手臂，近年來多普勒測壓計(jì)和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)板儀得到廣泛的應(yīng)用，可早期識別血壓異常和血壓的動(dòng)態(tài)變化。 二、小兒高血壓判定標(biāo)準(zhǔn) ? 成人高血壓的定義是：在未服用降壓藥和安靜情況下血壓持續(xù)超過 140/90mmHg 。由于受到年齡、性別、身高、體重、種族等因素的影響，小兒高血壓的判斷標(biāo)準(zhǔn)較復(fù)雜。 ? 目前采用三種方法，作為兒童高血壓的判定標(biāo)準(zhǔn)，（ 1）學(xué)齡前兒童血壓 ≥110/70mmHg，學(xué)齡兒童血壓 ≥120/80mmHg（ 2）按 londe建議，收縮期血壓及舒張期血壓大于該年齡性別的第 95百分位（ ≥95th）；（ 3）超過誰年齡同性別平均值以上 2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。 小兒高血壓判定標(biāo)準(zhǔn) ? 在 1996年美國第二屆兒童高血壓控制專題工作組會議上，經(jīng)過 1987年第二屆國際心臟、肺、血液協(xié)會發(fā)布的 7000多個(gè)以年齡和性別為基礎(chǔ)的 1～ 17歲正常兒童所獲得的血壓標(biāo)準(zhǔn)，作了新的分析后認(rèn)為：臨床醫(yī)生可將兒童血壓分為：正常血壓、臨界血壓和高血壓。正常血壓：包括收縮壓和舒張壓小于同年齡、同性別及同身高兒童血壓的 90的百分位；臨界高血壓處于 90～ 95的百分位；高血壓為等于或高于 95百分位。目前國內(nèi)外多采用百分位法作為兒童高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 三、小兒高血壓常見嗎？ ? 很多兒科醫(yī)生誤認(rèn)為小兒高血壓少見，再加上小兒前臂數(shù)短，嬰幼兒測血壓（ BP）時(shí)不配合，因此有病時(shí)，往往不測 BP，把高血壓漏診了。實(shí)際上小兒高血壓并不少見。 ? 國內(nèi)外資料顯示，兒童高血壓總體發(fā)病率為 1%～ %。不同地區(qū)，不同民族高血壓發(fā)病率有顯著差別。王英對云南建水縣 1185名 36歲兒童檢查結(jié)果為高血壓（以BP120/80mmHg為高血壓）發(fā)生率為 %。張衛(wèi)平對新疆 4379名不同民族學(xué)齡兒童調(diào)查，高血壓患病率：哈薩克和維吾爾族明顯高于回族與漢族。這可能與生活習(xí)慣不同有關(guān)（ 2）。 ? 總的來說，小兒高血壓并不少見，隨著人民的生活水平提高，飲食營養(yǎng)狀況改變，肥胖兒童增多，高血壓患病率還待進(jìn)一步增高。 四、小兒高血壓的病因 ? 小兒高血壓不但要診斷是否有高血壓，更重要的是診斷出高血壓的病因，這樣才能正確的治療。 ? 小兒高血壓其病因分為：原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓患病率均為 %2%。由于原發(fā)性高血壓發(fā)病緩慢，血壓僅為輕度升高，癥狀輕微，來臨床診治的比較少，繼發(fā)性高血壓起病急，血壓升高程度較大，癥狀重，還有原發(fā)病癥狀，因此來臨床診治的多。 四、小兒高血壓的病因 ? 小兒繼發(fā)性高血壓常見病因如下，下述疾病只有部分患兒有高血壓，并非每個(gè)患兒都有高血壓 。 腎臟疾病 腎血管疾病 心血管疾病 內(nèi)分泌疾病 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 其他 四、小兒高血壓的病因 ? (一 )腎臟疾病 ：急性腎炎、慢性腎炎、腎炎性腎病、慢性腎盂腎炎等。 ：腎功能衰竭、先天性多囊腎、腎盂積水、溶血性尿毒綜合征，急進(jìn)性腎炎、結(jié)締組織病腎損害（如系統(tǒng)性紅斑痕瘡、肺出血腎炎綜合癥）、維生素 D中毒、腎腫瘤、腎移植后等。 四、小兒高血壓的病因 ? (二 )腎血管疾病 ：腎動(dòng)脈狹窄（單純的或繼發(fā)于大動(dòng)脈炎）等。 ：腎動(dòng)脈炎、腎靜脈炎、腎動(dòng)脈鈣化等。 四、小兒高血壓的病因 ? (三 )心血管疾病 ：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。 ：主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈瓣閉鎖不全、心臟移植后、心臟病外科手術(shù)后。 四、小兒高血壓的病因 ? (四 ) 內(nèi)分泌疾病 長期使用糖皮質(zhì)激素。 嗜鉻細(xì)胞瘤，原發(fā)性醛固酮增多癥，庫欣綜合癥，腎上腺性腺綜合癥，先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（如 11羥化酶缺乏癥， 17羥化酶缺乏癥）、糖尿病、腎上腺腺瘤，腎上腺惡性腫瘤。 四、小兒高血壓的病因 ? （五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 ：腦水腫 ：腦腫瘤、腦炎，顱內(nèi)出血等 四、小兒高血壓的病因 ? (六 )其他 肥胖 高血鈣、重金屬中毒等。 五、小兒繼發(fā)性高血壓 ? 癥狀 ? 體征 ? 化驗(yàn)檢查 ? 器械檢查 癥狀 ? 根據(jù)高血壓的程度和發(fā)展的速度、癥狀輕重懸殊，輕的無任何癥狀，重的有頭疼，頭暈、嘔吐、視物不清、驚厥、半昏迷、深昏迷等以及引起高血壓原發(fā)病的癥狀。 體征 ? 量四肢血壓以及脈壓差大小，注意臍左上方深壓是否有血管雜音，心臟是否有雜音，A2是否亢進(jìn)，股動(dòng)脈是否有槍擊音。注意眼底是否有動(dòng)脈痙攣，視網(wǎng)膜出血。視乳頭水腫以及引起高血壓原發(fā)病的體征。酚托拉明試驗(yàn)陽性有助于嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷。 化驗(yàn)檢查 ? ① 尿液檢查 尿常規(guī)、尿比重、尿細(xì)菌培養(yǎng)、24小時(shí)尿蛋白定量，尿兒茶酚胺定量、 17酮皮質(zhì)醇、 17羥皮質(zhì)醇等。 ? ② 血液檢查 血沉、 C反應(yīng)蛋白、抗核抗體、腎素、血管緊張素、醛固酮、 兒茶酚胺、香草苦杏仁酸（ VMA）、血糖、血鉀、血鈉、血氯、膽固醇、甘油三脂、皮質(zhì)醇、尿素氮、肝酐、尿酸等。 器械檢查 ? ① 心電圖、超聲心動(dòng)圖，觀察是否有心臟肥大，如已有左室肥大表示高血壓時(shí)間較長。 ? ② X線檢查 胸部 X線 以顯示心臟大小，通過腎盂造影以顯示腎臟解剖與功能。股主動(dòng)脈與腎動(dòng)脈造影以顯示是否有大動(dòng)脈炎和腎動(dòng)脈狹窄。 ? ③腎單光子斷層掃描以顯示腎臟解剖與功能。 ? ④ CT或 MRI：以檢查腎臟大小以及是否有嗜鉻細(xì)胞瘤。 六、哪些問題有助于高血壓原發(fā)病的鑒別診斷？ ?