【正文】 別不同病因有重要意義。 六、哪些問題有助于高血壓原發(fā)病的鑒別診斷？ ? (二 )血壓升高的程度和脈壓差是否增大 血壓升高嚴重者常見于嗜鉻細胞瘤，腎動脈狹窄等；血壓升高較輕者常見于動脈導(dǎo)管未閉，主動脈瓣閉鎖不全、甲狀腺功能亢進、小兒肥胖、原發(fā)性高血壓等。 六、哪些問題有助于高血壓原發(fā)病的鑒別診斷？ ? （三）年齡與原發(fā)病的關(guān)系 ：① 新生兒時期常見有顱內(nèi)出血、缺氧缺血性腦病、腎血管病變等。③ 2～ 8歲常見有急性腎炎、慢性腎炎、腎血管病、動脈導(dǎo)管未閉等。 六、哪些問題有助于高血壓原發(fā)病的鑒別診斷？ ? (四 )起病快慢與原發(fā)病的關(guān)系 由腎動脈或腎靜脈栓塞、急性腎炎、溶血性尿毒綜合征、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)出血、腦水腫、腎移植后所致高血壓起病較急。 七、兒童高血壓原發(fā)病鑒別診斷程序 ? 兒童繼發(fā)性高血壓的原發(fā)病很多，病因檢查程序根據(jù)病情而定，無固定程序。但有些病因不易明確，根據(jù)作者的經(jīng)驗，提出下列診斷程序，供青年醫(yī)師參考。應(yīng)做主動脈造影，以明確診斷，同時確定狹窄部位，狹窄段長短以確定手術(shù)治療的方法。如尿常規(guī)只有輕微改變?nèi)缟倭康鞍啄颉⒓t細胞，應(yīng)考慮為高血壓引起的尿改變，應(yīng)另外尋找高血壓的原因。 七、兒童高血壓原發(fā)病鑒別診斷程序 ? （四）心臟和腹部 B超檢查 患兒血壓輕度升高，心臟 B超發(fā)現(xiàn)有動脈導(dǎo)管未閉或主動脈瓣閉鎖不全，應(yīng)考慮高血壓系上述疾病引起。 七、兒童高血壓原發(fā)病鑒別診斷程序 ? (五 )其他器械檢查：經(jīng)上述檢查仍未明確高血壓原發(fā)性疾病者，腹主動脈造影可顯示了大動脈炎和和腎動脈狹窄；腎核素檢查可顯示腎臟的病變和腎血管病變。因此高血壓原發(fā)病診斷必須分清因果。腦水腫、顱內(nèi)出血也可引起高血壓，高血壓也可引起腦水腫和顱內(nèi)出血。 九、兒童原發(fā)性高血壓的相關(guān)因素和診斷 ? 診斷兒童原發(fā)性高血壓前，必須除外其他疾病引起的繼發(fā)性高血壓。據(jù)統(tǒng)計，原發(fā)性高血壓數(shù)占學(xué)齡前兒童 15%，占青少年高血壓 85%～ 95%。 ? ③高血壓程度，原發(fā)性高血壓程度輕，僅為輕度增高，開始時血壓波動大，繼發(fā)性高血壓增高程度可輕可重。父平血壓正常者，其子女發(fā)生高血壓的可能性為 3%，雙親中一方患高血壓子代高血壓機率高 ，雙親均有高血壓者高血壓患病率增加 23倍。 ? ⑥飲食、高鹽飲食與高血壓呈正相關(guān)。血清總膽固醇、低密度脂蛋白、血糖水平與高血壓呈正相關(guān)。 ? ⑧其他 小于胎齡兒和低出生體重較正常體重兒易發(fā)生高血壓，可能因這些小兒的腎皮質(zhì)較少，易發(fā)生鈉、小 角和腎小球硬化，而內(nèi)皮依賴的血管舒張因子較少，使外周血管阻力增加，易引起高血壓。 ? 尿常規(guī)檢查可有血尿、蛋白尿及管型尿等，泌尿系統(tǒng)感染者可有白細胞、 尿培養(yǎng)可陽性， 菌落計數(shù) 105/ml。 十、繼發(fā)性高血壓的診斷 ? 腎組織活體檢查是明確腎實質(zhì)病變的性質(zhì)、嚴重性及預(yù)后的關(guān)鍵性診斷手段。結(jié)果顯示：硬化性腎小球腎炎和新月體腎炎全部出現(xiàn)持續(xù)性高血壓和腎功異常。腎實質(zhì)病變重者，高血壓發(fā)生率高，藥物治療效果差。腎動脈狹窄的診斷有以下 3步驟 。正常 14歲以下腎臟長徑的計算公式為年齡 /2+5，如一側(cè)腎臟長徑小于對側(cè) ㎝ 以上，則表示一側(cè)腎發(fā)育不良，則該側(cè)可能有腎動脈狹窄，如結(jié)合多普勒血流顯像，更可能增多診斷的準(zhǔn)確性。gAI/ml，基本可除外腎血管性高血壓。后者對診斷腎血管性高血壓的敏感性及特異性均很高。 ? ② 腎顯影：用 99mTC二硫丁二酸鈉 (DMSA)作腎功能或 r閃爍照相可了解腎臟的位置、形態(tài)、大小和功能。 十、繼發(fā)性高血壓的診斷 ： ? ① 腎動脈造影，可顯示病變是單側(cè)還是雙側(cè)及病變部位及范圍，對治療很重要。近年發(fā)展為選擇性腎動脈造影和超選擇性血管造影，可更清晰看到腎動脈的分支病變。 ? ② 數(shù)字減影心血管造影（ DSA），此法可不必主動脈逆行插管，減少造影劑的用量及濃度，圖象清晰，危險性小。 十、繼發(fā)性高血壓的診斷 ? (三 )心血管疾病引起高血壓的診斷 ，有些心臟病如動脈導(dǎo)管未閉，主動脈瓣閉使不全等。心血管疾病中心引起血壓顯著升高且需特殊處理的，主要是成人型先天性主動脈縮窄。成人型主動脈縮窄表現(xiàn)為上肢血壓高，下肢血壓低，二者差別在 2030mmHg（袖袋測壓法）股動脈博動減弱或消失。 ? ② X線檢查：胸片顯示左室擴大，主動脈弓突出，吞鋇檢查顯示主動脈形成反 3字型切跡， 6歲以后肋骨下緣有側(cè)支循環(huán)壓迫而引起的切跡。 ? ④超聲心動圖可顯示主動脈縮窄部位，多普勒超聲可記錄收縮期湍流圖形，并可測量經(jīng)窄部位壓力階差。 十、繼發(fā)性高血壓的診斷 ? （四）內(nèi)心泌疾病引起高血壓的診斷 近年來隨著認識和診斷手段的提高，內(nèi)心泌疾病引起高血壓的報告日益增多，今介紹幾種常見的診斷方法如下。 ? ③能被大劑量地塞米松抑制，下午 4時約血漿皮質(zhì)醇（ PF）、 24小時尿激素皮質(zhì)醇（ UFF）和 17OHCS可抑制至基礎(chǔ)值的 50%以下，但并不絕對。 ? ⑤甲砒酮試驗，血去氧皮質(zhì)酮（ DOC）濃度增高。 ? ⑦巖上竇靜脈血與周圍血 ACTH比值 ，可與異位性 ACTH分泌綜合征區(qū)別。 ? ⑧頭顱 CT、 MRI等檢查、如垂體腺病直徑 5mm，則 CT難以辨別， MRI對垂體微腺瘤的檢出率更高。 十、繼發(fā)性高血壓的診斷 ? （ 1） 11βOHD的診斷要點：①皮質(zhì)醇與羥固酮合成均受阻，雄激素增加、臨床上有男性化癥狀。③血 17OHD DOC血睪酮（ T）與氫異雄酮化酶（ DHEA）均增高。 十、繼發(fā)性高血壓的診斷 ? （ 2） 17αOHD的診斷要點：①患兒 DOC和皮質(zhì)醇產(chǎn)生增加，臨床有高鈉、低鉀性堿中毒，高血壓。③血 17OHP、 DHEA、 T均降低， DOC 皮質(zhì)醇增高。 十、繼發(fā)性高血壓的診斷 ? 原發(fā)性醛固酮（ ALD）增多癥（簡稱原醛癥）診斷要點 ： ? ①血 降低，代謝性 中毒 ,血鈉正?；蛟龈摺? ? ③腎素（ PRA）降低，近年來應(yīng)用 ALD和 PRA比值來診斷原醛癥顯著提高了診斷率。 ? ⑤選擇 B超、 CT、 MRI檢查以確定是否腫瘤所致，由于腫瘤很小，不一定能發(fā)現(xiàn)。 ? ⑦基因診斷國外已用于臨床。 ? ② B超、 CT或 MRI檢查可能發(fā)現(xiàn)腫瘤并定位。 ? ④ 90%以上的本癥患兒可特異性攝取間碘芐胍（ MIBG），因此用 131I的 MIBG作為示蹤物，可診斷本癥并發(fā)現(xiàn)腎上腺外腫瘤。 十一、高血壓危象和高血壓腦病的診斷 ? 動脈血壓急劇快速升高超過同齡兒童血壓 99百分位，（亦有提出超過 150/100mmHg者），并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、腎臟等靶細胞，明顯損傷和嚴重功能障礙。如不予以快速，有效治療則易并發(fā)腦出血、腦梗塞。 ? 高血壓危象患兒一次快速靜注射足量的二氮唑，可使絕大多數(shù)的高血壓危象患兒血壓在 5