【正文】 分鐘內(nèi)降至或接近正常， 1小時內(nèi)病情完全平息。 十一、高血壓危象和高血壓腦病的診斷 ? 高血壓腦病是由于血壓急劇增高時腦血管收縮產(chǎn)生腦缺血；由于腦小動脈收縮不如腦動脈收縮顯著，使腦毛細血管壓增加，濾過加速，形成腦水腫；腦血管破裂形成顱內(nèi)出血；后期血壓重度增高使腦循環(huán)自動調(diào)節(jié)功能障礙，腦血管擴張，腦灌注顯著增加，腦水腫加重，顱內(nèi)壓增高，腦血管受壓又進一步加重腦缺血而導致腦損傷。 ? ②有劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視力模糊或一時性失明、復視、煩燥、嗜睡或昏睡、失語、嚴重者可有抽搐和（或）昏迷。呼吸衰竭，循環(huán)衰竭，甚至死亡。眼底檢查可見局灶性小動脈收縮，滲出伴有或不伴有出血，視乳頭水腫。 十一、高血壓危象和高血壓腦病的診斷 ? 高血壓腦病應與中樞神經(jīng)病變高血壓相鑒別。二者鑒別較困難。此時應考慮狼瘡性腎炎、并高血壓腦病，也可能是狼瘡性腦病并高血壓。 治療思路點撥 一、繼發(fā)性高血壓如何選用降壓藥的原發(fā)病治療對根治高血壓有關鍵作用。因此正確選用降壓藥是治療高血壓的重要治療措施。降壓作用迅速，也可用于高血壓急癥治療，與利尿劑同用效果更好。常用制劑有： ? ①硫甲丙脯酸（ Captopril),開博通）推薦劑量早產(chǎn)兒及足月兒每次 ～ ， 24～ 48小時后逐漸加量至每次 ，每日三次， 6個月以上患兒起始劑量為～ ，最大量為 4mg/，停藥時逐步減量。劑量為每次，每日 1～ 2次，漸增至最大量 1mg/。 （一）常用降壓藥物簡介 ? 鈣通道阻滯劑 ，通過阻滯 Ca2+進入細胞內(nèi)，使血管平滑肌松馳，達到擴張血管，降低血壓。 （一）常用降壓藥物簡介 ? 腎上腺素能受體阻滯劑 ，常用的有： ? ①酚托拉明： α－受體阻滯劑。用于高血壓危象和嗜鉻細胞瘤手術前準備工作。α受體阻滯劑，無心動過速的副作用，長期應用無耐藥性，劑量為 ～ ，分 3次口服，副作用有眩暈、乏力、為減少反應性暈厥，應減少首次劑量并于睡前服。（總量 60mg/d）分 2～ 3次口服。常用的有： ? ①肼苯噠嗪：不引起腎血流量下降，可用于腎動能衰竭患兒，常與利尿劑和 β受體阻滯劑合用，治療中，重度高血壓、劑量為每次 ～ ,每日三次，最大量2mg/kg/d。 ? ②敏樂定：降壓作用較肼苯噠嗪強，與利尿劑和 β受體阻滯劑合用，治療其他藥物無效的重癥高血壓患兒，～ 1mg/,最大 50mg/d。靜脈滴注 劑量開始逐步增加到有效劑量，應用后數(shù)秒鐘既顯示療效，作用持 1～ 2min，因此需持續(xù)靜滴。此藥應用超過 48小時，很容易引起硫氫酸鹽中毒，因而不適用腎衰病例。劑量為每次 15mg/kg（最大量 150mg）。無效時 30分鐘后重復，等血壓控制后即可改用口服降壓藥。只有快速靜注足量藥物，才能獲得充分降壓效果。 （一）常用降壓藥物簡介 ? 利尿劑 通過促進排尿、降低血容量而起降壓作用。常用制劑有①雙氫克尿塞，抑制髓 皮質部對 Na+和 cl的再吸收，促進腎排鈉產(chǎn)生利尿作用，劑量為每次14mg/kg，每日 2～ 3次；②速尿：為強 利尿劑，適用于腎功能不全的高血壓患兒，劑量為靜注每次 ～ 2mg/kg，每日 1～ 2次。適用于腎上腺增生或腫瘤及繼發(fā)性醛固酮增生癥。分 2～ 3次口服。 ? AB/CD法則，即年輕人與老年人相比腎素水平較高，對 ACEI抑制劑（ A）， β受體阻滯劑（ B）反應優(yōu)于鈣通道組織劑（ C）和利尿劑（ D），應優(yōu)先應用（ 13）。單一藥療效不好時，再考慮加用一種或換用一種藥物。若降壓過快可能引起重要器管，特別是腦灌注障礙，造成神經(jīng)損傷。 二、高血壓的病因治療 ? （一）原發(fā)性高血壓治療 由于原發(fā)性高血壓多數(shù)血壓為輕度升高，且癥狀也較輕，且抗高血壓藥物對兒童和青少年的長期影響尚不清楚。注意建立規(guī)律的生活制度、消除各種 緊張因素，保證充足睡眠。多吃蔬菜、水果、和魚蝦類食物。常選用開普通和 /或雙氫克尿塞。診斷明確后及早使用根據(jù)腎動脈造影顯示的腎動脈狹窄的部位，和長短選用經(jīng)皮腎動脈擴張術或外科手術治療。積極治療腎實質損害的原發(fā)生變?nèi)缋钳從I炎。 二、高血壓的病因治療 ? （四）成人型主動脈狹窄所引起高血壓的治療 ? 壓和利尿劑。對主動脈發(fā)育不良型主動脈縮窄，可安置血管內(nèi)支架，以維持永久性主動脈通暢。但既使手術十分成功，發(fā)生遠期再狹窄的發(fā)生率為 10%～ 20%（ 16）。因此術后隨訪血壓變化極為必要。 ? ②放療：如有垂體腺瘤，兒童首選放療。放療雖危險小，但可發(fā)生全垂體功能減退，有時需激素替代治療。 ? ③經(jīng)蝶鞍垂體微腺瘤摘除術：手術緩釋率達 7098%，長期緩解率約 5093%。 ? ④ 腎上腺切除術：上述方法不能奏效時，可采取腎上腺切除術加垂體放療。 ? ⑤藥物治療：只能使病情暫時緩解，停藥后易復發(fā)，僅作為術前準備或不能手術時應用。（ CRHACTH）分泌的藥物有賽庚啶、溴隱停、丙戊醇鈉等抑制皮質醇合成的藥物有氨基導眠能、甲吡酮、酮康唑等。給患兒提供足量的皮質醇后，抑制ACTH的過量分泌，使腎上腺素皮質不再產(chǎn)生過量的雄激素和（或）去氧皮質酮（ DOC），故可改善男性化，性早熟和高血壓等癥狀，使患兒獲得正常的生長發(fā)育。治療過程中必須定期進行臨床評估和血漿 17OHP、 DHEA、 T、 PRA等測定，籍以調(diào)節(jié)皮質激素的用量，達到最佳治療效果。本病一般無需應用降壓藥物，需要時首選安體舒通。降壓藥首選安體舒通，每日2mg/kg，分 3次服用。 二、高血壓的病因治療 ? 嗜鉻細胞瘤 手術切除是治療的最佳方法。術前須應用 α受體阻滯劑以控制高血壓，可防止手術時血壓大幅度波動以及腫瘤切除術后的血壓下降。劑量可逐漸增加直到血壓得到持續(xù)控制。第一劑應用宜睡前給予，以防突然出現(xiàn)體位性低血壓。還有應用鈣通道阻滯劑（如心通定）和兒莽酚胺合成抑制劑的報道（ 18）。酚托拉明的降壓作用僅能維持 5～ 10min，因此宜持續(xù)靜脈輸入。這是因為硝普鈉降壓作用迅速，達有效劑量后 2～5 min血壓下降，降壓時間短，停止點滴后 1～ 3 min作用消失，血壓開始上升，通過調(diào)整靜滴速度可控制血壓。開始按 ～ 1mg/，以后每隔 5min增加～ ，通常有效量為3～ 5mg/，最大劑量不能超過 8mg/。劑量為 1～ 5mg/kg，靜脈快速注入（ 15～ 30秒）， 1～ 3min后顯效，降壓作用持續(xù) 6～ 24小時（平均 12～ 18小時）。必要時靜脈持續(xù)滴注，先按 ，最大劑量為 5mg/kg、 min，持續(xù)滴注 20min。一般來說最好在治療開始 2小時降低計劃降壓的 20%， 6小時降低計劃降壓的 1/3，再 12小時降低計劃降壓的 1/3， 48小時血壓降至正常。病情平穩(wěn)后可口服降壓藥以維持血壓，常用藥物為開搏通和硝苯吡啶。因此需積極應用速尿，甘露醇等快速利尿劑，以快速降低腦壓、減輕腦水腫，防止腦疝。