【正文】 首次藥物治療的選擇，既是開明的，又是有一定選擇標(biāo)準(zhǔn)的 重視不同類別藥物的副作用 以降壓為目標(biāo)，一開始就可采用聯(lián)合用藥治療 JNC 7 中血壓的分類 ? 血壓分類 SBP mmHg DBP mmHg ? 正常 120 and 80 ? 高血壓前期 120–139 or 80–89 ? 1級(jí)高血壓 140–159 or 90–99 ? 2級(jí)高血壓 160 or 100 JNC 7 指南 特點(diǎn) 血壓： 無(wú)理想血壓概念，正常血壓的線值與 JNC 6比較 從 130/85mmHg , 已降至 120 /80 mmHg； 無(wú)正常高值血壓，提出 高血壓前期 的概念 將原 JNC 6中的 3級(jí)血壓合并為 2級(jí)高血壓 血壓 2級(jí)為 = 160/100mmHg（ 將原 JNC6中的 3級(jí)高血壓 = 180/110mmHg去掉） 無(wú)收縮期高血壓的分類 JNC 7 指南特點(diǎn) ? 參與制訂 JNC 7 的成員并非公認(rèn)的從事高血壓專業(yè) 的專家 ? 受美國(guó)政府機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司等控制，學(xué)術(shù)性受到質(zhì) 疑 ? 提出 “ 高血壓前期 ” 這一新的高血壓分類 ， 受到廣泛 質(zhì)疑 “ 高血壓前期 ” 一詞會(huì)使廣大人群產(chǎn)生不安和憂慮醫(yī)生和社會(huì)要面對(duì)超過(guò) 50%的總?cè)丝谘獕翰徽? ? 忽視全面的危險(xiǎn)評(píng)估 JNC 7 指南特點(diǎn) ? 單純依靠 ALLHAT的結(jié)果，片面強(qiáng)調(diào)利尿劑的作用 ? 強(qiáng)適應(yīng)癥的科學(xué)性受到質(zhì)疑 ? 對(duì)中風(fēng)、老年高血壓、腎臟病的防治論述欠深入 ? 很多專家認(rèn)為它是一個(gè)美國(guó)化的指南，有關(guān)問(wèn)題的論 源于美國(guó)，意在指導(dǎo)美國(guó)，某些論點(diǎn)可借鑒但并不完全適宜美加以外地區(qū) ESH/ESC指南與 JNC7 對(duì)比 JNC7 ESH 03 血壓分類： 高血壓前期 正常高值 危險(xiǎn)分層： 不采用 更具體 降壓治療指導(dǎo)原則： 血壓水平 血壓水平 強(qiáng)適應(yīng)癥 危險(xiǎn)分層 降壓藥物選擇： 強(qiáng)調(diào)利尿劑 同等地位 療效和副作用 ESH/ESC指南與 JNC 7比較 ESH/ESC指南 ，證據(jù)來(lái)源豐富 WHO/ISH的血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 的危險(xiǎn)評(píng)估 案 “一線治療”已經(jīng)過(guò)時(shí)，為使血壓達(dá)標(biāo)可采用聯(lián)合用藥 JNC 7 ? 主要依據(jù)美國(guó)臨床試驗(yàn)和薈萃分析結(jié)果，尤其是 ALLHAT的結(jié)果，漠 視歐洲的試驗(yàn)結(jié)果 ? 在血壓的分級(jí)中引入“高血壓前期” ? 無(wú)全面的危險(xiǎn)評(píng)估 ? 推薦初始藥物治療方案 ? 推薦某些藥物作為“一線治療” 降壓的目標(biāo)值及益處 兩指南均強(qiáng)調(diào)降壓達(dá)標(biāo)的重要意義 2022 ESC/ESH的 降壓治療的目標(biāo) 至少將血壓降至 SBP 140mmHg 和 DBP 90mmHg 對(duì)糖尿病患者 SBP 130mmHg 和 DBP 80mmHg 對(duì)老年人降低 SBP 140mmHg有時(shí)甚為困難 仍然強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制血壓 JNC 7中的治療目標(biāo) ? 血壓達(dá)到 140/90 mmHg能減少 CVD并發(fā)癥。 ? 糖尿病或慢性腎病患者降壓目標(biāo)是 130/80mmHg。－ 阻滯劑 心絞痛 /心梗 /CHF/妊娠 /快速心律失常 CCB（ DHP） 老年 /ISH/PVD/心絞痛 /頸動(dòng)脈粥樣硬化 /妊娠 CCB（ 非 DHP） 心絞痛 /頸動(dòng)脈粥樣硬化 /室上性心動(dòng)過(guò)速 ACEI CHF/LV功能不全 /心梗 /非 DN/1型 DN/蛋白尿 ARB 2型 DN/糖尿病微蛋白尿 /蛋白尿 /LVH/ACEI所致干咳 α 阻滯劑 BPH/高脂血癥 。實(shí)線相連為合理的組合 JNC 7 成人血壓分類及高血壓控制 血壓分類 生活方式 調(diào)整 首選用藥 無(wú)強(qiáng)適應(yīng)癥 有強(qiáng)適應(yīng)癥 正常 提倡 高血壓前期 是 無(wú)需用藥 應(yīng)用符合適應(yīng)癥的藥物 ? 高血壓 1期 是 大部分用噻嗪類利尿劑，也可考慮 ACEI、ARB、 BB、 CCB單用或合用 . 有強(qiáng)適應(yīng)癥的藥物 ? 高血壓 2期 是 大部分需兩種藥物合用，通常是噻嗪類與ACEI、 ARB、 BB、 CCB合用 . 其他抗高血壓藥物，如利尿劑、 ACEI、ARB、 BB、 CCB 強(qiáng)適應(yīng)癥的藥物選擇 強(qiáng)適應(yīng)癥 利尿劑 Β 阻滯劑 ACEI ARB CCB 心力衰竭 ★ ★ ★ ★ 心肌梗死后 ★ ★ 冠心病高 危因素 ★ ★ ★ ★ 糖尿病 ★ ★ ★ ★ ★ 慢性腎病 ★ ★ 預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)★ ★ 高血壓的治療 1. JNC7十分強(qiáng)調(diào)降壓的首選藥物 ， 并提出大多數(shù)患者需首選利尿劑或以其為基礎(chǔ) ，忽視其長(zhǎng)期應(yīng)用的副作用； 節(jié)省費(fèi)用是治療目的嗎？ 可能引發(fā)的問(wèn)題： 成為糖尿病的溫床？ 2. JNC7片面強(qiáng)調(diào)強(qiáng)適應(yīng)癥，忽視中風(fēng)，腎病預(yù)防 3. ESC/ESH指南強(qiáng)調(diào) 6大類藥物為同等治療地位，選擇藥物治療主要根據(jù)療效和副作用 CCB在高血壓中的運(yùn)用 鈣離子拮抗劑 在指南中的闡述 JNC 7： 強(qiáng)調(diào)在 無(wú)強(qiáng)適應(yīng)癥 時(shí)首先使用噻嗪類利尿劑，也可使 用鈣離子拮抗劑，在 強(qiáng)適應(yīng)癥 中僅有 2種狀態(tài)下使用 （ 糖尿病高血壓患者） 2022 ESC/ESH： 任何狀態(tài)下均可使用鈣離子拮抗劑。 而高血壓治療是否有效的決定因素往往取決于 患者 和 醫(yī)生 。服藥無(wú)規(guī)律 . 未控制其他危險(xiǎn)因素如吸煙，肥胖，高鹽，飲酒等。 （ 2）醫(yī)生因素： 盲目亂用藥，頻繁換藥