【正文】 高血壓的心臟損害 高血壓的心臟損害 內(nèi)容提要：一、前言 二、左室肥厚－ LVH 三、冠心病 四、心力衰竭 五、心律失常 六、大型臨床試驗 七、高血壓心臟損害降壓 藥物的選擇 未經(jīng)治療高血壓的并發(fā)癥 ? 與血壓持續(xù)升高引起心血管變化或伴隨并加速粥樣硬化有關(guān)。 ? 高血壓相關(guān)的發(fā)病率和死亡率隨 SBP和DBP的升高呈進(jìn)行性增加。 DBP每升高6mmHg，發(fā)病率和死亡率危險性增高近一倍。 ? 動態(tài)血壓與靶器官損害程度密切相關(guān) Massie,BM 1999 高血壓的心血管并發(fā)癥 ?注：高血壓性可通過降壓本身防止，粥樣硬化性為多因素，降 壓不能完全阻止發(fā)生。 高血壓性 粥樣硬化性加速惡化型高血壓 冠心病出血性腦卒中 猝死充血性心衰 其他心律失常腎動脈粥樣硬化 粥樣栓塞性卒中主動脈夾層 周圍血管病左室肥厚高血壓相關(guān)心臟損害 ? 心臟并發(fā)癥為高血壓并發(fā)癥和死亡率主要原因，預(yù)防心臟并發(fā)癥也是預(yù)防高血壓并發(fā)癥的主要目的之一。 ? 約 210%慢性高血壓病人有 LVH心電證據(jù)，30%符合 UCG診斷標(biāo)準(zhǔn)。 ? LVH已被確定為高血壓并發(fā)癥和死亡率上升的指征，不論血壓水平高低，若 LVH存在，危險增加數(shù)倍。 ? LVH引起或加劇高血壓心臟并發(fā)癥，充血心衰，室性心律失常，心肌梗塞和猝死。 Massre, BM,1999 高血壓病導(dǎo)致心血管并發(fā)癥 ? 高血壓增加左室心肌張力，通常 ?心肌肥厚（ LVH） ?加速冠脈粥樣硬化 冠心?。ㄐ募∪毖?，梗死，猝死及 ?心律失常 ?心力衰竭） 高血壓病心血管并發(fā)癥與血壓水平 ? 血壓越高，心血管并發(fā)癥越多 ? 高血壓使粥樣硬化加速，未控制高血壓 : 美國： 50%死于冠心病或心力衰竭 33%死于腦卒中 1015%死于腎功能衰竭 中國： 58％死于腦卒中 17％死于冠心病 從高血壓到心血管病的途徑 : 三個相關(guān)過程 ? 搏動性血流（ pulsatile flow） ? 內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙 ? 平滑肌細(xì)胞增生 ?小動脈及細(xì)小動脈硬化，靶器官損害，眼、腦、心、腎、外周及大血管（主動脈）受累導(dǎo)致動脈瘤及夾層。 高血壓性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn) （ 1）同時有高血壓和左室肥厚 （ LVH） （ 2）或者心臟增大、心力衰竭等，并排除其他病因 左室心肌肥厚（ LVH） (Left Ventricular Hypertrophy) ? 發(fā)生率：約 2040% ? 為獨立危險因素，其危害： 收縮功能減退 心肌順應(yīng)性降低，導(dǎo)致舒張功能不全 冠脈儲備下降 室性心律失常增加 左室心肌肥厚發(fā)生機(jī)理 多因素： ? 壓力（后）負(fù)荷增加， SBP與 LVH關(guān)系很密切 ? 血流動力學(xué)性容量負(fù)荷（ LVSV左室每搏量， LV mass 左室重量） ? 其他： 肥胖 交感神經(jīng)活性 腎素血管緊張素（ RAA）水平 全血粘度（可能增加周圍血管阻力） 左室肥厚體檢診斷 ? 抬舉性心尖搏動為 LVH可靠體征 ? 心尖搏動增強(qiáng)，搏動范圍擴(kuò)大（左側(cè)臥 3cm）常伴 A2 亢進(jìn) ， 50％有 S4 左室增大的胸 X線表現(xiàn) 心胸比率 （不能區(qū)分肥厚或擴(kuò)大） 左室心肌肥厚的診斷 （無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)） ECG SokolowLyons電壓標(biāo)準(zhǔn)： R1+SIII ? Rv5或 Rv6 RavL Rv5或 Rv6 +Sv1 RavF Sv1 ? 類本位曲折 V5或 V6 （成人） ST ?T改變（與 QRS波方向相反） 左室心肌肥厚的診斷 ? ECG RomhiltEstes (point score)計分 肢導(dǎo) R或 S ? 心前導(dǎo) Sv1或 v2 ? 3分 R5或 V6 ? ST段改變（有 /無洋地黃）計 1分或 2分 左房肥大， 3分 電軸左偏 ? － 30， 2分 QRS ? （ V5， V6） ? ，各 1分 ? 計分 ?5分，肯定 LVH 計分 ?4分，很可能有 LVH ECG診斷 LVH ? （按解剖及 UCG研究）敏感性： SokolowLyons 25% RomhiltEstes計分 50% ? （與病因有關(guān)， CAD時敏感性下降） 特異性： 95% ECG診斷 LVH 心電圖診斷 LVH的敏感性不及 UCG，但有重要預(yù)后意義 ? 流行病學(xué)： LVH患者死亡率較對照增加 2倍以上，同時復(fù)極異常，心血管死亡率更高 ? 臨床：心電圖 LVH者 12年內(nèi)死亡率高達(dá)59％，其中 ≥45歲，男性 8年內(nèi)死亡率超過 50％ UCG 診斷 LVH ? 病理： 心肌厚度 LVH UCG： 心肌厚度 LVH ? 計算左室重量公式（ Devereux校正公式） LVM(g)= [ (LVST+PWT+LVDd)3 ? LVDd3]+ LVM1(g/m2):左室重量指數(shù) =LVM/BSA PWT： 左室后壁厚度 LVST:室間隔厚度 LVDd ：左室舒張末期直徑， BSA：體表面積 ? 判斷標(biāo)準(zhǔn)：男 125g/m2為 LVH 女 120g/m2為 LVH （上海高血壓研究所試行標(biāo)準(zhǔn)） UCG 診斷 LVH ? UCG左室切面構(gòu)形診斷 LVH敏感性為心電圖 7－ 10倍 ? LVMI左室重量指數(shù)可反映 LVH與尸檢符合率相關(guān)最好 LVMI 正常值無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) ? Devereux推薦男 134 g/m2 為 UCG診斷 LVH標(biāo)準(zhǔn) 女 110 g/m2 ? 如以 IVST與 PWT實測值診斷 LVH與 LVMI符合率較高，但假陽性率也高， ? 因 IVSTRPNT受年齡影響外與體表面積有關(guān)，看不較正肥胖者易診斷有 LVH 心肌肥厚類型及發(fā)生率 依 LVM及左室壁相對厚度分 5型： ? 向心性肥厚： LVM增加 +室壁厚度增加（ 11%） ? 向心性重塑： LVM正常 +室壁厚度增加（ 14%） ?