【正文】 隱患、療效不確定的、耐藥嚴(yán)重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種，及時召開抗菌藥物臨床合理應(yīng)用質(zhì)控管理小組會議進(jìn)行通報(bào)，清退該種抗菌藥物。 十 一 、由檢驗(yàn)科、感染管理辦公室和臨床藥學(xué)科定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，對耐藥率較高的抗菌藥物，根據(jù)抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度，進(jìn)行效價評估，采取相應(yīng)措施。 十 二 、由處方點(diǎn)評工作小組定期對抗菌藥物的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，包括對抗菌藥物的性價比作出點(diǎn)評，發(fā)現(xiàn)性價比差的抗菌藥物，寫出書面 報(bào)告，交抗菌藥物臨床合理應(yīng)用質(zhì)控管理小組討論，按有關(guān)程序處理。清退的抗菌藥物品種或者品規(guī)原則上 12 個月內(nèi)不得重新進(jìn)入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。 一、 醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）要向山東省衛(wèi)生廳備案。由省級衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)其申請抗菌藥物的品種、規(guī)格的數(shù)量和種類后，由藥學(xué)部負(fù)責(zé)聯(lián)系購進(jìn)，并做詳細(xì)記錄。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會抗菌藥物聯(lián)合整治工作領(lǐng)導(dǎo)組討論通過后，由藥學(xué)部臨時一次性購入使用。如果超過 5 次，要討論是否列入本院抗菌藥物采購目錄。 五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每半年將抗菌藥物臨時采購情況向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。 一、由抗菌藥物合理應(yīng)用質(zhì)控管理小組定期或不定期對抗菌藥物按照以下要求進(jìn)行全面梳理，每季度至少一次，并及時記錄梳理情況，要求如下： 抗菌藥物品種不超過 50 種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過 2種， 具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不重復(fù)采購。 二、根據(jù)國家及省食品藥品監(jiān)督管理局 對抗菌藥物在全國應(yīng)用情況的反饋，對出現(xiàn)安全隱患、療效不確定的、耐藥嚴(yán)重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種，及時召開抗菌藥物臨床合理應(yīng)用質(zhì)控管理小組會議進(jìn)行通報(bào)，清退該種抗菌藥物。 四、由檢驗(yàn)科、感染管理辦公室和臨床藥學(xué)科定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，對耐藥率較高的抗菌藥物，根據(jù)抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度，進(jìn)行效價評估，采取相應(yīng)措施。 五、由處方點(diǎn)評工作小組定期對抗菌藥物的處方、醫(yī)囑 進(jìn)行點(diǎn)評，包括對抗菌藥物的性價比作出點(diǎn)評，發(fā)現(xiàn)性價比差的抗菌藥物，寫出書面報(bào)告，交抗菌藥物臨床合理應(yīng)用質(zhì)控管理小組討論，按有關(guān)程序處理。 七、清退的抗菌藥物品種或者品規(guī)原則上 12 個月內(nèi)不得重新進(jìn)入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目 錄。 一、抗菌藥物處方點(diǎn)評依據(jù)： 1. 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) [2021]38 號文件； 2. 衛(wèi)生部 2021 年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》； 18 3. 藥品說明書； 4. 《中國國家處方集》 5. 《中國藥典 臨床用藥須知》； 6. 各臨床診療指南或原則； 7. 臨床路徑 二、由抗 菌藥物管理工作組組織醫(yī)藥學(xué)專家定期對醫(yī)院處方進(jìn)行點(diǎn)評，并填寫每月抗菌藥物合理用藥指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表和抗菌藥物臨床應(yīng)用情況調(diào)查表 ，內(nèi)容有： 抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額； 使用量和使用金額分別排名前 10 位的抗菌藥物品種； 住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度； I 類切口手術(shù)和介入診療抗菌藥物預(yù)防使用率； 特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度； 門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例等。 每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯? 藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號（大液體、維生素可暫時使用縮寫，待使用電子處方后再做統(tǒng)一要求）；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。 19 西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。 藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。 開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢（電子處方除外）。電子處方簽名應(yīng)自動生成。 （三） 藥品用法用量 處方一般不得超過 7 日用量；急診處方一般不得超過 3 日用量；對于某 些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（ g）、毫克（ mg）、微克（μ g）、納克（ ng）為單位；容量以升（ L）、毫升（ ml）為單位；國際單位（ IU）、單位 (U)；中藥飲片以克（ g）為單位。 （四）規(guī)范使用。 （五）處方藥品費(fèi)用。 (六 ) 處方合理用藥評價。 四、處方點(diǎn)評的結(jié)果 處方點(diǎn)評分為合格處方、不合格處方和不合理處方。 (二 ) 不合理處方包括用藥不適宜處方及超常處方。 2. 出現(xiàn)下列情況之一的處方為超常處方： ① 無正 當(dāng)理由 開具的 處方； ② 無正當(dāng)理由開具高價藥的； ③ 無適應(yīng)證用藥，無正當(dāng)理由超說明書用藥的； ④ 根據(jù)患者點(diǎn)藥開具處方，而患者疾病又無治療需求的； ⑤ 其他人情處方和無正當(dāng)理由的嚴(yán)重不適宜用藥的； ⑥ 醫(yī)?；颊叩奶幏街凶再M(fèi)藥品使用存在不合理現(xiàn)象的； ⑦ 與個人或科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤的處方用藥物。通報(bào)內(nèi)容應(yīng)在醫(yī)院醒目位置張貼，接受群眾監(jiān)督。 對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3 次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn) 2 次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。 一、 嚴(yán)格按照抗菌藥物分級管理制度使用藥物。 二、 特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。 三、 特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師擔(dān)任。越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于 24 小時內(nèi)補(bǔ)辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。 限制處方權(quán)后， 2 次 仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。 第四部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督與 處罰 第一章 抗菌藥物合理應(yīng)用質(zhì)控管理小組職責(zé) 23 一、負(fù)責(zé)制定我院關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用的各種規(guī)范， 以保證 《 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 抗菌藥物整治工作實(shí)施方案》的落實(shí)。負(fù)責(zé)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用的檢查匯 總，定期分析并公布結(jié)果，通報(bào)全院，以降低抗菌藥物使用比率，遏制不合理用藥。每月統(tǒng)計(jì)并分析我院特殊使用和限制性使用抗菌藥物的情況，并及時通報(bào)。 五、 開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，按 照要求向全國和全省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。 重視病原微生物檢測工作，及時報(bào)告細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果，作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)； 提高治療用抗菌藥物住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率，保證不低于 30%； 六、 定期公布全院及重點(diǎn)科室的常見病原菌及耐藥情況，提出臨床經(jīng)驗(yàn)用藥方案。 對各科室藥物使用情況進(jìn)行分析，對存在的問題及時提出改進(jìn)措施。包括以下主要內(nèi)容： （ 1）抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額。 （ 3）住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度。 （ 5）門診抗菌藥物處方比例等。 十、提供完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。 十一、定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥和抗菌藥物使用的培訓(xùn)和考核，努力提高合理用藥水平，并與科室績效管理掛鉤。 十三、每季度召開一次抗菌藥物評價會議，組織評價各類抗菌藥物的臨床應(yīng)用情況，討論新引進(jìn)品種的安全性、有效性，淘汰療效差、不良反應(yīng)嚴(yán)重的品種。 二、抗菌藥物合理應(yīng)用質(zhì)控管理小組定期召開會議，提出本院合理用藥的要求；組織對全院抗菌藥物臨床使用情況進(jìn)行檢查和評價；對藥物使用中存在的問題進(jìn)行分析并及時提出改進(jìn)措施；并對違規(guī)事例、人員上報(bào)抗菌藥物聯(lián)合整治領(lǐng)導(dǎo)小組。 四、臨床科室主任為本科室抗菌藥物合理應(yīng)用負(fù)責(zé)人，具體負(fù)責(zé)制定本科室合理應(yīng)用抗菌藥物的規(guī)范，對本科室 醫(yī)師合理用藥、超常處方及醫(yī)囑進(jìn)行督導(dǎo)管理，及時糾正本科室醫(yī)師抗菌藥物應(yīng)用中存在的問題；嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級使用規(guī)定。 五、組織并督促檢查藥學(xué)部完成以下工作： 1．對抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控， 重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及 I 類切口手術(shù)和介入治療病例。 2．每季度對排名前 10 位抗菌藥物進(jìn)行合理性分析，及時總結(jié)上報(bào)。嚴(yán)格執(zhí)行特殊使用 級抗菌藥物 審批、授權(quán)使用的相關(guān)規(guī)定。 、失效、變質(zhì)的抗菌藥物，保證臨床用藥安全； ，參與查房與病例討論等，參與臨床合理用藥； ，并嚴(yán)格按抗菌藥物不良反應(yīng)規(guī)定處理程序辦理。每半年寫出一份監(jiān)測報(bào)告提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會討論。定期 公布我院常見致病菌的耐藥情況，為臨床合理選用抗菌藥物提供依據(jù)。 八、定期組織相關(guān)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用知識培訓(xùn)、考核，嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理，促進(jìn)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用水平提高。 1. 及時向臨床科室 通報(bào) 全院的細(xì)菌耐藥情況，做到每季度通報(bào) 1 次。院感 科 和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn) 科 負(fù)責(zé)提供相關(guān)的病原學(xué)檢測數(shù)據(jù)， 藥 學(xué)部 負(fù)責(zé)對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評價和總結(jié)。 2. 針對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率的不同，采取不同的預(yù)警及處理措施，以指導(dǎo)臨 床抗菌藥物合理應(yīng)用。 （ 2）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 40%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。 （ 4）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨