【正文】 2. 針對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率的不同，采取不同的預(yù)警及處理措施，以指導(dǎo)臨 床抗菌藥物合理應(yīng)用。定期 公布我院常見(jiàn)致病菌的耐藥情況，為臨床合理選用抗菌藥物提供依據(jù)。 2．每季度對(duì)排名前 10 位抗菌藥物進(jìn)行合理性分析，及時(shí)總結(jié)上報(bào)。 十三、每季度召開(kāi)一次抗菌藥物評(píng)價(jià)會(huì)議，組織評(píng)價(jià)各類(lèi)抗菌藥物的臨床應(yīng)用情況，討論新引進(jìn)品種的安全性、有效性，淘汰療效差、不良反應(yīng)嚴(yán)重的品種。 （ 3）住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度。 五、 開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，按 照要求向全國(guó)和全省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。 限制處方權(quán)后， 2 次 仍出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。 一、 嚴(yán)格按照抗菌藥物分級(jí)管理制度使用藥物。 (二 ) 不合理處方包括用藥不適宜處方及超常處方。 （四）規(guī)范使用。 開(kāi)具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢（電子處方除外）。 每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯? 四、由檢驗(yàn)科、感染管理辦公室和臨床藥學(xué)科定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，對(duì)耐藥率較高的抗菌藥物，根據(jù)抗菌藥物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度，進(jìn)行效價(jià)評(píng)估，采取相應(yīng)措施。如果超過(guò) 5 次，要討論是否列入本院抗菌藥物采購(gòu)目錄。清退的抗菌藥物品種或者品規(guī)原則上 12 個(gè)月內(nèi)不得重新進(jìn)入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。如果超過(guò) 5 次，要討論是否列入本院抗菌藥物采購(gòu)目錄。三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類(lèi)抗菌藥物口服劑型不超過(guò) 5 個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò) 8 個(gè)品規(guī)，頭霉素類(lèi)抗菌藥物不超過(guò) 2 個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物注射劑型不超過(guò) 3 個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò) 4 個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類(lèi)抗菌藥物不超過(guò) 5 個(gè)品種。購(gòu)進(jìn)記錄著明藥品的品種、劑型、規(guī)格、有效期、生產(chǎn)企業(yè)、供貨單位、購(gòu)進(jìn)數(shù)量、 購(gòu)進(jìn)日期等內(nèi)容。 六、各科室確因臨床工作需要，需采購(gòu)的抗菌藥物品種、規(guī)格超過(guò)上述規(guī)定，經(jīng)藥事管理與治療學(xué)委員會(huì)抗菌藥物管理工作組討論通過(guò)后，由藥學(xué)部向 衛(wèi)生廳 提出申請(qǐng)，并詳細(xì)說(shuō)明理由。 第二部分 抗菌藥物 的 購(gòu) 用 管理 第一章 抗菌藥 物 購(gòu)進(jìn)管理制度 一 、 為了保證購(gòu)進(jìn)藥品的合法、合格，保證人民用藥安全。 二 、 特殊使用級(jí)抗菌藥物使用原則 使用時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，應(yīng)有明確指征或確鑿依據(jù)，不能作為預(yù)防性用藥。 （二） 限制性使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響，藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制性使用的抗菌藥物，應(yīng)控制使用。 五、 妊娠婦女應(yīng)用抗菌藥物注意：必須考慮藥物對(duì)胎兒的影響及妊娠期婦女藥代動(dòng)力學(xué)的改變，避免不必要的用藥。 避免使用或慎用氯霉素、磺胺藥等抗菌藥物 。使用時(shí)間在 3 天以上，病情未能得到有效控制的，原則上應(yīng)收住院或留門(mén)診觀察室治療，并應(yīng)進(jìn)行病原學(xué)監(jiān)測(cè)和藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果選擇有效抗菌藥物治療。 第四章 門(mén)診抗菌藥物 的 合理應(yīng)用 一、 門(mén)診患者需使用抗菌藥物治療的，原則上只能選擇非限制性使用抗菌藥 物 。 （六） 術(shù)后治療性用藥 術(shù)后如發(fā)生 手術(shù)部位感染屬治療性用藥 ,應(yīng)及時(shí)采集標(biāo)本送細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感藥物進(jìn)行治療。 （ 3） 顱腦手術(shù)、胸外科手術(shù) (食管、肺 ) 、應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù) (骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù) )：應(yīng)選用第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松。 應(yīng)參照衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔 2021〕 38 號(hào)）中“常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表” （見(jiàn)附件）選用抗菌藥物。污染較輕的Ⅲ類(lèi)手術(shù)需預(yù)防使用抗菌藥 ，污染嚴(yán)重的Ⅲ類(lèi)手術(shù)需治療使用抗菌藥。（ 6）惡性腫瘤放、化療中。手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，主要應(yīng)加強(qiáng)消毒滅菌和無(wú)菌操作。 4 （二） 預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。 三、 聯(lián)合用藥一般適用于以下情況： （一）病原菌不明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。 六、 給藥次數(shù)： 應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則決定給藥次數(shù)。 （五）有多種藥物可供選用時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選用價(jià)格低廉、抗菌作用獨(dú)特、窄譜、不良反應(yīng)少的抗菌藥物。一旦獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果， 應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果 及時(shí)調(diào)整給藥方案。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染 的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。 （三）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥，治療重癥感染 (如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等 )和抗菌藥物不易達(dá)到的部位感染 (如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等 ),抗菌藥物 劑量宜較大 (治療劑量范圍高限 )。 青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。 九、 加強(qiáng)抗菌藥物的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，認(rèn)真執(zhí)行藥物不良反應(yīng)報(bào)告制 度，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)、妥善處理。 （六）聯(lián)合用藥通常采用 2 種聯(lián)合， 3 種及 3 種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。 二、 外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用規(guī)范 （一） 目的 為了預(yù)防手術(shù)部位感染，包括發(fā)生在切口、手術(shù)深部器官和腔隙的感染。（ 3）異物植入手術(shù)，如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等。大多需預(yù)防用抗菌藥物。 給藥地點(diǎn)：手術(shù)室 （四） 圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用 抗菌藥物選藥依據(jù) 針對(duì)手術(shù)部位正常菌群 既往該部位感染細(xì)菌的種類(lèi)及其抗菌藥物耐藥性。 必須嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。 (9)婦科手術(shù)：應(yīng)選用第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑。 根據(jù)藥物半衰期決定用藥次數(shù)。需要聯(lián)合應(yīng)用的，一般選擇兩種非限制 抗菌藥物。 8 （二）根據(jù)腎功能不全程度 以及抗菌藥物在人體的排出途徑 調(diào)整藥物給藥劑量及給藥時(shí)間。 四、 小兒患者抗菌藥物應(yīng)用注意： 氨基糖苷類(lèi)藥物 、萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素 ，確有應(yīng)用指征時(shí) 方可選用 ， 在治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察 不良反應(yīng)，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。 （三）醫(yī)院感染管理科或檢驗(yàn)科、藥 學(xué)部 分別履行定期公布主要致病菌 及其藥敏結(jié)果和定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗菌藥物信息的職責(zé)。 感染專(zhuān)業(yè)醫(yī)師： 呼吸內(nèi)科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師： 重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師： 感染專(zhuān)業(yè)臨床藥師： （ 2）臨床醫(yī)師 應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物，需在病程記錄中記錄應(yīng)用該類(lèi)抗菌藥物的原因 (需副主任醫(yī)師以上人員簽名）。 四 、 購(gòu)進(jìn)抗菌藥物的品種嚴(yán)格執(zhí)行我院《抗菌藥品目錄》，采購(gòu)人員不得自行增減。如果超過(guò) 5 次，要討論是否列入本院抗菌藥物采購(gòu)目錄。 三、醫(yī)院 抗菌 藥物應(yīng)當(dāng)由藥學(xué)部統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)，其他科室或者部門(mén)不得從事 抗菌 藥物的采購(gòu)、調(diào)劑活動(dòng)，不得在臨床使用非藥學(xué)部門(mén)采購(gòu)供應(yīng)的 抗菌 藥物。 八 、因特殊感染患者治療需求，臨床科室需使用我院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。對(duì)主要目標(biāo)菌耐藥率超過(guò) 75%的抗菌藥物暫停臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。 16 三、因特殊感染患 者治療需求，臨床科室需使用我院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。 三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類(lèi)抗菌藥物口服劑型不超過(guò) 5 個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò) 8 個(gè)品規(guī)， 頭霉素類(lèi)抗菌藥物不超過(guò) 2 個(gè)品規(guī)； 碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物注射劑型不超過(guò) 3 個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò) 4 個(gè)品規(guī)， 深部抗真菌類(lèi)抗菌藥物不超過(guò) 5 個(gè)品種。 第三部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià) 第一章 抗菌藥物 醫(yī)囑、 處 方點(diǎn)評(píng)制度 根據(jù)《藥品管理 法》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 》 、衛(wèi)生部《 2021 年抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治方案》 等有關(guān)法律、法規(guī)要求，為規(guī)范抗菌藥物的處方管理，加強(qiáng)對(duì)不合理用抗菌藥物的管理，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。 開(kāi)具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò) 5 種藥品。 藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。根據(jù)處方中患者基本信息和診斷，初步評(píng)價(jià)處方藥品使用的合理性。并把處方的 抗菌藥物使用 合理性納入22 醫(yī)師定期考核和科室目標(biāo)考核，嚴(yán)格獎(jiǎng)罰，提高處方質(zhì)量。 四、 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物。 三、負(fù)責(zé)檢查我院臨床抗菌藥物分級(jí)管理工作的實(shí)施。 八、對(duì)全院及各科室開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。定期為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，隨時(shí)對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作； 為抗菌藥物購(gòu)用管理提供技術(shù)支持。 將抗菌藥物應(yīng)用質(zhì)量作為醫(yī)療質(zhì)量檢查的一個(gè)重要內(nèi)容，納入每月科室管理與病案質(zhì)量量化考核，報(bào)相關(guān)部門(mén)實(shí)施。 8. 向 衛(wèi)生部和山東省 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng) 報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息， 認(rèn)真組織并上報(bào)《山東省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)》監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，并對(duì)比衛(wèi)生部、山東省 監(jiān)測(cè)網(wǎng)均值，查找我院存在的問(wèn)題，并提出整改措施。該工作由藥 學(xué)部 、院感 科 和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn) 科 共同參與完成。 （ 3）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò) 50%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。