【正文】 1. 及時向臨床科室 通報(bào) 全院的細(xì)菌耐藥情況，做到每季度通報(bào) 1 次。 四、臨床科室主任為本科室抗菌藥物合理應(yīng)用負(fù)責(zé)人，具體負(fù)責(zé)制定本科室合理應(yīng)用抗菌藥物的規(guī)范，對本科室 醫(yī)師合理用藥、超常處方及醫(yī)囑進(jìn)行督導(dǎo)管理，及時糾正本科室醫(yī)師抗菌藥物應(yīng)用中存在的問題；嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級使用規(guī)定。 對各科室藥物使用情況進(jìn)行分析，對存在的問題及時提出改進(jìn)措施。 三、 特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師擔(dān)任。 (六 ) 處方合理用藥評價。 19 西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。 一、由抗菌藥物合理應(yīng)用質(zhì)控管理小組定期或不定期對抗菌藥物按照以下要求進(jìn)行全面梳理，每季度至少一次，并及時記錄梳理情況，要求如下： 抗菌藥物品種不超過 50 種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過 2種， 具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不重復(fù)采購。 十 一 、由檢驗(yàn)科、感染管理辦公室和臨床藥學(xué)科定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，對耐藥率較高的抗菌藥物，根據(jù)抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度，進(jìn)行效價評估，采取相應(yīng)措施。 二、醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）要向山東省衛(wèi)生廳備案。購進(jìn)藥品前，采購員必須對供貨企業(yè)的銷售人員進(jìn)行資格審查，審查的內(nèi)容包括：企業(yè)法人簽署的業(yè)務(wù)員委托書原件、業(yè)務(wù)員身份證復(fù)印件，證件加蓋供貨企業(yè)原印章。 （二）根據(jù)診斷和患者病情開具需用非限制使用 級 抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用 級 抗菌藥物治療時，應(yīng)經(jīng)具有中級以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)， 按《特殊使用級抗菌藥物管理規(guī)定》使用。 新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動力學(xué)亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。 二、 門診原則上應(yīng)使用單一抗菌藥物治療，盡可能避免聯(lián)合用藥。 (7)肝膽系統(tǒng)手術(shù)：應(yīng)選用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮 /舒巴坦 (8)泌尿外科手術(shù)：應(yīng)選用第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星。 給藥時間：應(yīng)在切皮前 小時（參考抗菌藥物的達(dá)峰時間和半衰期）給藥，剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)在結(jié)扎臍帶后給藥。（ 2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染會造成嚴(yán)重后果者，如 頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等。 （五）為減少各藥物單一使用的劑量，減少不良反應(yīng)。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用， 局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的殺菌劑。 第一部分 抗菌藥物 的 臨床應(yīng)用 第一章 抗菌藥物 治療性 應(yīng)用的基本原則 一、 根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原學(xué)檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。 （六） 治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用 級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。 （二）單一抗菌藥物不能有效控制的需氧菌及厭氧菌混合感染， 2 種或 2 種以上病原菌感染。 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。 感染切口。 （ 4） 經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)：應(yīng)選用第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑。如因病情需要使用限制性抗菌藥物，應(yīng)經(jīng)具有中級 及中級 以上專業(yè)技術(shù)職稱任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上加簽姓名。 避免應(yīng)用氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等 。 （三） 特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用 ； 臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴的抗菌藥物，應(yīng)從嚴(yán)控制使用。根據(jù)《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施條例》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》 、衛(wèi)生部《 2021 年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治方案》， 制定本制度。購進(jìn)票據(jù)和記錄應(yīng)保存至超過藥品有效期一年，但不得少于二年。調(diào)整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。調(diào)整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。 字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。醫(yī)師開具處方應(yīng)依照衛(wèi)生部《抗菌藥臨床指導(dǎo) 原則》和我院抗菌藥物分級管理的規(guī)定執(zhí)行。高級專業(yè)技術(shù) 職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用知識培訓(xùn)考試合格后，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)。根據(jù)檢驗(yàn)科每季度發(fā)布的細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏監(jiān)測報(bào)告，定期發(fā)布本院細(xì)菌耐藥信息，為臨床合理選用抗菌藥物提供依據(jù)；建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制， 有計(jì)劃的將抗菌藥物分期分批交換使用，以保證抗菌藥物的有效性，防止過快產(chǎn)生細(xì)菌耐藥 。 第二章 抗菌藥物合理應(yīng)用質(zhì)控管理小組工作制度 一、抗菌藥物合理應(yīng)用質(zhì)控管理小組負(fù)責(zé)全面指導(dǎo)全院各科室抗菌藥物合理應(yīng)用的日常監(jiān)督、檢查工作，指導(dǎo)各科室認(rèn)真執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2021]38 號）以及《濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院抗菌藥物 整治工作實(shí)施方案》和本院關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用的各種規(guī)范。 七、組織感染辦定期公布我院感染情況并分析原因，為抗菌藥物的正確應(yīng)用提26 供合理建議。細(xì)菌耐藥分析結(jié)果由院辦向全院公布。 發(fā)現(xiàn)問題，及時總結(jié)上報(bào)。 24 （ 2）使用量排名前 10 位的抗菌藥物品種。 五、 對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3 次以上 且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級 抗菌藥物 處方權(quán) 。 (一 ) 不符合《處方管理辦法》規(guī)定的“處方標(biāo)準(zhǔn)”的處方稱為不合格處方，出現(xiàn)下列情況之一的處方應(yīng)當(dāng)判定為不合格處方 ： 1. 處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，記錄不完整或者字跡難以辨認(rèn)的； 2. 醫(yī) 師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的； 3. 藥師對處方未進(jìn)行適宜性審核的（包括處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目中無審核調(diào)配藥師以及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）； 4. 兒科處方新生兒、嬰幼兒年齡未寫日、月齡的； 5. 西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的； 6. 未使用藥品通用名稱開具處方的； 7. 藥品劑量、單位書寫不規(guī)范或不清楚的； 8. 用法用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的字句的； 9. 處方修改未簽名及注明修改日期，藥品超劑量使用未注明原因和再次簽 名的； 10. 開具處方未寫臨床診斷的； 11. 單張?zhí)幏匠^五種藥品的； 21 12. 普通處方超過 7 日用量，急診處方超過 3 日用量，慢性病、老年病或特殊情況適當(dāng)延長用藥天數(shù)未加說明的； 13. 特殊管理藥品未執(zhí)行有關(guān)規(guī)定的； 14. 醫(yī)師越權(quán)開具抗菌藥物處方，不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》分級管理規(guī)定的； 15. 其他不符合《處方管理辦法》規(guī)定的處方。 除特殊情況（患者隱私需保密）外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷，“取藥”不能作為診斷。 17 三、根據(jù)我院對抗菌藥物臨床應(yīng)用的反饋，不良反應(yīng)發(fā)生率高、安全性低、效價低的品種，由臨床藥學(xué)科負(fù)責(zé)到臨床科室調(diào)查核實(shí)，并寫成書面材料，經(jīng)醫(yī)院抗菌藥物聯(lián)合整治領(lǐng)導(dǎo)小組討論，按程序予以清退。 十 三 、由藥學(xué)部組織人員對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，及時采取有效干預(yù)措施，對多次警告無效者，經(jīng)醫(yī)院抗菌藥物聯(lián)合整治領(lǐng)導(dǎo)小組討論， 并報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會備案后執(zhí)行清退處理。 五、抗菌藥物品種不超過 50 種，同一通用名稱注射 劑型和口服劑型各不超過 214 種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不重復(fù)采購。三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過 5 個品規(guī)，注射劑型不超過 8 個品規(guī)，頭霉素類抗菌藥物不超過 2 個品規(guī)；碳青霉烯類 抗菌藥物注射劑型不超過 3 個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過 4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過 5 個品種。 根據(jù)《濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄（ 2021 年版）》，特殊使用級抗菌藥物包括：頭孢吡肟、氨曲南、美羅培南、亞胺培南 /西司他丁、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、伏立康唑（注射）、卡泊芬凈、兩性霉素 B。 18 歲以下未成年人避免使用喹諾酮類藥物。 三、 門診抗菌藥物使用的時間原則上不得超過 35 天（肺結(jié)核、慢性阻塞性肺病等慢性感染性疾病除外）。 I 類切口術(shù)后用藥時間應(yīng)不超過 24 小時，必要時可延長至 48 小時 ,II 類切口與 I 類切口相同， III 類切口可根據(jù)實(shí)際情況應(yīng)用 37 天。 療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種， 應(yīng)選用殺菌劑，不宜選用抑菌劑。（ 5）糖尿病控制不佳。 第三章 抗菌藥物 的