【正文】 方式盡可能改善和維持氣體交換，必要時(shí)采取機(jī)械通氣輔助呼吸。6．備好搶救物品如氣管插管導(dǎo)管、氣管切開包，人工通氣機(jī)、中心吸引裝置、氧氣及各種急救藥品等。8．飲食護(hù)理 ARDS病人能量消耗顯著增加，如不及時(shí)補(bǔ)充，因營(yíng)養(yǎng)不足可導(dǎo)致呼吸肌萎縮，機(jī)體免疫功能下降。9．心理護(hù)理 清醒病人盡量減少其心理負(fù)擔(dān)，使其信任醫(yī)護(hù)人員，配合治療；同時(shí)做好家屬的心理安撫工作，以取得支持。（二）多器官功能障礙綜合征護(hù)理常規(guī) 多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS），是指嚴(yán)重創(chuàng)傷（如大手術(shù)、外傷）、休克、感染等原發(fā)病發(fā)生24h后，同時(shí)或序貫發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合征。【護(hù)理評(píng)估】、既往病史、發(fā)病原因及其病情進(jìn)展情況。、生化檢查、肺部影像學(xué)檢查等，了解致病因素； 、對(duì)待疾病認(rèn)識(shí)和家庭經(jīng)濟(jì)情況等。2）監(jiān)測(cè)尿量、尿色，每天尿量低于400ml時(shí)，應(yīng)立即告知醫(yī)生。觀察呼吸頻率和節(jié)律，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭。5）嚴(yán)密觀察神志、意識(shí)水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。7）耐心聽取病人關(guān)于腹痛、腹脹的主訴，觀察病人有無嘔血或黑便。2）有條件者進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，如中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管契壓、心排血量等。4）中毒病人及時(shí)進(jìn)行毒物測(cè)定，判斷中毒程度和療效。2）嚴(yán)密觀察肺部體征，呼吸音微弱提示氣道堵塞，注意氣道濕化和霧化，及時(shí)、徹底清除呼吸道分泌物。4）妥善固定氣管插管導(dǎo)管，防止氣管粘膜損傷或氣管導(dǎo)管脫出。（2）腎功能障礙病人的護(hù)理1）注意血壓變化，監(jiān)測(cè)出入量、血清鉀、血尿素氮、血肌酐等指標(biāo)，排除腎前性或腎后性少尿。（3）肝功能障礙病人的護(hù)理1）預(yù)防肝昏迷，熟悉肝昏迷的誘因和早期表現(xiàn)，早發(fā)現(xiàn)早處理。3）灌腸時(shí)忌用肥皂水。（5）休克病人的護(hù)理1）嚴(yán)密觀察和監(jiān)測(cè)病人的末梢循環(huán)狀態(tài)。3）感染性休克伴有高熱者，給予物理降溫，同時(shí)應(yīng)用有效抗生素，注意觀察藥物療效及副作用。3．加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。不能經(jīng)口進(jìn)食者，可經(jīng)鼻飼管或胃腸造口進(jìn)行胃腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。5．防止感染 嚴(yán)格執(zhí)行床邊隔離和無菌操作，防止交叉感染?！窘】抵笇?dǎo)】，有效呼吸，避兔感染加重病情。（三)多發(fā)傷護(hù)理常規(guī)多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下,人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷,產(chǎn)生較嚴(yán)重的生理紊亂，其中之一即使單獨(dú)存在也可能危及生命?！咀o(hù)理評(píng)估】，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度及病情進(jìn)展情況 （1）顱腦外傷評(píng)估 主要是傷員的意識(shí)水平,瞳孔大小及對(duì)光反射,各種神經(jīng)反射等。②呼吸道是否通暢。④胸廓運(yùn)動(dòng)度如何有無反常呼吸。⑥實(shí)驗(yàn)檢查：血?dú)夥治?胸部X線檢查等。（4）休克評(píng)估 評(píng)估休克程度的指標(biāo)有血壓、心率、末梢灌流狀況、尿量、意識(shí)狀態(tài)、休克指數(shù)等。？ 【護(hù)理措施】 1．救護(hù)措施（1）一般措施 立即給氧，迅速建立靜脈輸液通路、采取血標(biāo)本等送檢，監(jiān)測(cè)生命體征等并做好詳細(xì)記錄。（2）呼吸異常救護(hù) 采取吸痰,或置口咽通氣導(dǎo)管以暢通氣道,血胸氣胸進(jìn)行減壓處理,封閉開放性胸壁傷口等措施處理呼吸異常。（3）休克救護(hù) ①迅速安置病人,保持仰臥中凹位。③迅速補(bǔ)充血容量，但應(yīng)防止循環(huán)負(fù)荷過重。⑤糾正酸堿失衡。（4）顱腦外傷救護(hù) 在維持較好的呼吸,循環(huán)功能的前提下立即進(jìn)行檢查,如條件許可應(yīng)立即行CT檢查，正確處理不同程度的傷員。（6）頸部外傷救護(hù) 大出血時(shí)止血治療,出現(xiàn)呼吸困難進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺以暫時(shí)緩解癥狀,必要時(shí)行氣管切開。（7）腹部外傷實(shí)質(zhì)性器官損傷救護(hù) 實(shí)質(zhì)性器官破裂可發(fā)生兩種情況,即全層破裂腹腔積血和包膜下血腫。后者應(yīng)根據(jù)情況臥床密切觀察,可用B超檢查監(jiān)測(cè)血腫的大小變化,必要時(shí)手術(shù)探查。對(duì)于不穩(wěn)定性骨折需進(jìn)行特殊固定和手術(shù)治療。根據(jù)病情選用靜脈和胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)。【健康指導(dǎo)】，鼓勵(lì)病人早期運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，防止感染。（四）心肺復(fù)蘇后護(hù)理常規(guī)心搏驟停是指因?yàn)樾呐K本身病變或其他原因所致的心跳突然停止，血液循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和其他器官、組織完全缺氧?！咀o(hù)理評(píng)估】?！咀o(hù)理措施】1．維持有效循環(huán)（1）糾正低血壓和維持心排血量。（2）防治心律失常，復(fù)蘇后對(duì)病人進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常。3．維持腎臟及代謝功能 放置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量，保持出入液量平衡和體重穩(wěn)定。4．維護(hù)胃腸及血液功能 應(yīng)用硫糖鋁或抗酸藥物防治應(yīng)激性潰瘍和消化道出血，監(jiān)測(cè)胃液PH。5．進(jìn)行腦復(fù)蘇 維持腦灌注，減輕腦水腫，并盡早采用有效降溫措施，有條件行高壓氧治療。對(duì)已發(fā)生感染者，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，合理選用抗生素。按本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)。應(yīng)觀察出血部位、出血量。3．評(píng)估有無高凝和栓塞癥狀 如靜脈采血血液迅速凝固時(shí)應(yīng)警惕高凝狀態(tài)，內(nèi)臟栓塞可引起相關(guān)癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困難、紫紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。5．評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、血漿纖維蛋白含量、3P試驗(yàn)等?！咀o(hù)理措施】一． 一般護(hù)理 1．休息與活動(dòng) 囑病人絕對(duì)臥床休息，睡氣墊床，保持床單清潔。注意皮膚清潔，預(yù)防褥瘡。3．病情觀察（1）密切監(jiān)測(cè)原發(fā)病的變化，積極配合醫(yī)生處理與控制原發(fā)病。（3）觀察有無器官微血管血栓栓塞，如皮膚局灶性缺血，肢體花斑，毛細(xì)血管充盈差。（4）抽血時(shí)發(fā)現(xiàn)血液呈高凝狀態(tài)或穿刺點(diǎn)滲血不止，應(yīng)高度懷疑DIC。同時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)操作后適當(dāng)延長(zhǎng)局部按壓止血時(shí)間35分鐘。（6）觀察神志、瞳孔。（7）嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量。如有腎衰竭按腎衰護(hù)理常規(guī)。應(yīng)用肝素治療后，要嚴(yán)密觀察有無出血傾向。使用溶栓藥物冶療后，如出血嚴(yán)重應(yīng)以抗纖溶藥物對(duì)抗。5．心理護(hù)理 清醒病人緊張、恐懼不安，應(yīng)給予安慰，消除緊張、恐懼的心理狀態(tài)，樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。7．加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防臥床并發(fā)癥。二．對(duì)癥護(hù)理1．出血的護(hù)理（1）按本系統(tǒng)疾病護(hù)理的出血護(hù)理常規(guī)。正確、按時(shí)給藥，嚴(yán)格掌握劑量如肝素，嚴(yán)密觀察治療效果，監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間等實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)，隨時(shí)按醫(yī)囑調(diào)整劑量，預(yù)防不良反應(yīng)。（2）保持呼吸道通暢，氧氣吸入，改善缺氧癥狀。（4）建立靜脈通道，按醫(yī)囑給藥，糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)平衡，維持血壓。（6）嚴(yán)密觀察病情變化，若有重要臟器功能衰竭時(shí)應(yīng)作相關(guān)護(hù)理，詳細(xì)記錄。，樹立治療信心。臨床約10%急性胰腺炎為重癥急性胰腺炎severe acute pancreatitis，SAP按本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)。、呼吸及臟器功能情況?！咀o(hù)理措施】 1 病情觀察及護(hù)理密切觀察病人的生命體征、尿量、意識(shí)、腹部體征。急性重癥胰腺炎在數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率極高，要加強(qiáng)早期對(duì)各臟器功能的監(jiān)測(cè)，盡可能避免多系統(tǒng)器官衰竭。心率由120次/min以上逐步轉(zhuǎn)為40次/min以下、呼吸由急促逐步變?yōu)樯盥瑧?yīng)警惕心包積水、胸腔積水及ARDS的可能。安慰患者，讓患者了解腹痛是本病的一個(gè)癥狀，治療后會(huì)逐漸緩解。必要時(shí)遵照醫(yī)囑合理使用解痙藥或止痛藥。準(zhǔn)確記錄24 h出入水量和水、電介質(zhì)失衡狀況。留置中心靜脈導(dǎo)管、檢測(cè)中心靜脈壓的變化。因急性胰腺炎早期易出現(xiàn)血容量不足，需要補(bǔ)充大量液體，預(yù)防和治療休克，但需避免短期大量液體輸入，需持續(xù)均勻滴注。合理的營(yíng)養(yǎng)支持是挽救患者生命和提高療效的關(guān)鍵。若無腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，盡量采用中心靜脈輸注全合一營(yíng)養(yǎng)液。5保持引流管通暢引流不暢可導(dǎo)致壞死組織及膿液引流不出，加重腹腔感染，并出現(xiàn)腹脹、傷口裂開等并發(fā)癥。沖洗時(shí)，囑病人隨時(shí)關(guān)閉沖洗裝置，以保持沖洗效果。⑵周圍血象正常。⑷經(jīng)腹腔B超或CT檢查后無膿腔形成。出血壞死性胰腺炎患者病情危重，進(jìn)展迅速，患者及家屬均感到極度恐懼，心理失衡。護(hù)士應(yīng)與病人密切接觸，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的心理問題，講解有關(guān)疾病的知識(shí)和治療方法，使其積極配合治療和護(hù)理，以提高療效?！窘】抵笇?dǎo)】1．保持積極樂觀的精神。2．忌酒、戒煙。3．避免過食油膩、辛辣食物。4．不宜暴飲暴食。（七）上消化道出血護(hù)理常規(guī)上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰、膽等病變引起的出血。【護(hù)理評(píng)估】、既往病史、發(fā)病原因及其病情進(jìn)展情況?！咀o(hù)理措施】 1．一般護(hù)理（1）安靜臥床，保溫、防止著涼或過熱，一般不用熱水袋保溫過熱可使周圍血管擴(kuò)張，血壓下降，避免不必要的搬動(dòng)，嘔血時(shí)應(yīng)立即將病人頭偏向一側(cè)，以免血液?jiǎn)苋霘夤芏斐芍舷?。開始輸液宜快，一般用生理鹽水，林格氏液加乳酸鈉，低分子右旋糖酐或其他血漿代用品，同時(shí)做好血交錯(cuò)試驗(yàn)，準(zhǔn)備輸血，輸血量及速度，可依據(jù)出血的程度而定。（3）飲食護(hù)理，在嘔血、惡心、嘔吐和休克的情況下應(yīng)禁食。（4）做好口腔和皮膚的護(hù)理，因出血病人口腔有腥臭味，應(yīng)每日三次清洗口腔。（1）按醫(yī)囑給止血藥，如6一氨基乙酸加入10％Glucose中經(jīng)靜脈滴入等。用三腔管壓迫止血時(shí)，其護(hù)理參見三腔管的應(yīng)用。用50ml注射器向胃管內(nèi)緩慢注入04℃生理鹽水，而從另一開口吸引，反復(fù)進(jìn)行持續(xù)灌洗，用水量根據(jù)病情而定，一般用水量為10，000ml左右，30分鐘使胃內(nèi)溫度下降，起到止血作用。（5）如在緊急情況下，進(jìn)行纖維胃鏡檢查者，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備。（2）注意嘔吐物及糞便的性狀，量及顏色，嘔血及便血的顏色，取決于出血量的多少及血在消化道內(nèi)停留的時(shí)間，如出血量多，停留的時(shí)問短，顏色新鮮或有血塊，出血量少，停留時(shí)間長(zhǎng)則顏色比較暗或黑色，伴有嘔吐者，一般比單純黑便者出血量大，當(dāng)病人出現(xiàn)口渴、煩躁，出冷汗、黑朦、暈厥等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮有新鮮出血。如出現(xiàn)意識(shí)朦朧或煩躁不安時(shí)，應(yīng)置床檔，防止墜床。因此肝硬化病人應(yīng)按醫(yī)囑認(rèn)真做好灌腸內(nèi)積血，以減少氨的產(chǎn)生和吸收。5心理護(hù)理給予精神安慰，解除病人恐懼心理。、合理安排作息時(shí)間。、濃茶、咖啡等對(duì)胃有刺激的食物。，甚至引起并發(fā)癥的藥物應(yīng)忌用如水楊酸類、利血平等?！咀o(hù)理評(píng)估】1）評(píng)估患者缺氧的全身表現(xiàn)，包括心率，脈搏，呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度，意識(shí)與精神狀態(tài)。評(píng)估呼吸困難的的程度，有無張口、抬肩、鼻翼扇動(dòng)、“三凹征”等癥狀。4）評(píng)估用物是否齊全，供養(yǎng)裝置是否完好，病房?jī)?nèi)有無煙火，易燃品等。2）連接流量表于中心供養(yǎng)裝置上，連接濕化瓶和管道。4）連接雙腔鼻導(dǎo)管，調(diào)節(jié)好流量，檢查鼻導(dǎo)管是否通暢，然后將鼻導(dǎo)管輕輕插入鼻腔，將導(dǎo)管固定在兩側(cè)耳廓上。6）向患者交待吸氧中的注意事項(xiàng)。2停氧1）評(píng)估患者缺氧改善的情況，SaO295%,呼吸平穩(wěn)，符合停氧指證。3）拔出鼻導(dǎo)管，擦凈鼻部。5）整理用物和床單位。2）告訴患者不要私自調(diào)節(jié)吸氧流量，以免影響治療效果。二、面罩吸氧法的操作常規(guī)概念：可分為開放式和密閉面罩法。密閉面罩法是將面罩緊密罩于口鼻部并用緊松帶固定，適應(yīng)較嚴(yán)重缺氧者，吸氧濃度可達(dá)40%~50%,感覺較舒適，無粘膜刺激及干吹感覺。2）評(píng)估患者缺氧的局部表現(xiàn)，包括口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度。3）評(píng)估患者有無緊張，焦慮，了解患者對(duì)吸氧的認(rèn)知程度等。【操作步驟】 1給氧1）將用物帶至患者床旁，核對(duì)患者床號(hào)、姓名，向患者解釋吸氧的目的。3）連接流量表于中心供氧裝置上，再依次連接濕化瓶、氧氣導(dǎo)管，濕化及檢查氧氣導(dǎo)管是否通暢。置氧氣面罩于患者口鼻部，用松緊帶固定好，面罩松緊合適，避免漏氣。6）向患者交待吸氧中的注意事項(xiàng)。2停氧1）評(píng)估患者缺氧癥狀改善情況，呼吸平穩(wěn)，無過度通氣，則符合停氧指證。3）取下面罩，調(diào)節(jié)氧氣流量，改為鼻導(dǎo)管給氧。5）記錄停用面罩吸氧的時(shí)間。2）告訴患者不要私自調(diào)節(jié)吸氧流量，以免影響治療效果。4）吸氧面罩松緊一定要合適，如果患者感覺面罩太緊或太松時(shí)，應(yīng)向護(hù)士說明，避免對(duì)面部皮膚造成損傷。三、持續(xù)脈搏血氧含量監(jiān)測(cè)常規(guī)概念：指夾式脈搏血氧儀用于家庭睡眠血氧監(jiān)測(cè)，睡眠血氧監(jiān)測(cè)，隨時(shí)隨地測(cè)量人體氧含量。2）評(píng)估脈搏感應(yīng)器探頭型號(hào)是否合適。2）選擇合適型號(hào)的感應(yīng)器。4）觀察波形，識(shí)別人為干擾或低灌注狀態(tài)‘ 5）準(zhǔn)確記錄動(dòng)脈血氧含量讀數(shù)?！窘】抵笇?dǎo)】1）告訴患者及家屬，在持續(xù)脈搏血氧監(jiān)測(cè)期間，不易用力牽拉感應(yīng)器探頭，以免影響監(jiān)測(cè)結(jié)果及損壞感應(yīng)器探頭。2）向患者及家屬交代為避免局部長(zhǎng)期受壓而致組織受損，應(yīng)經(jīng)常更換感應(yīng)器的接觸部位?！咀o(hù)理評(píng)估】1）評(píng)估患者目前病情、生命體征、意識(shí)與精神狀態(tài)，特別注意聽診雙肺呼吸音、有無痰鳴音。2）觀察患者是否有活動(dòng)的義齒，如有插管前應(yīng)取下。4）評(píng)估環(huán)境是否寬敞、清潔明亮。2）保持室內(nèi)空氣通暢，適宜的溫度和濕度。協(xié)助氣管插管，并及時(shí)觀察患者耐受情況和病情變化。一般情況下，每天更換膠布一次。6）保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出口腔和氣管內(nèi)分泌物。7）保持口鼻腔清潔。8）一般情況下，氣囊放氣1~2次|日，每次20~30分鐘。每次放氣前應(yīng)充分吸凈口腔和鼻咽部的分泌物。2）告訴患者插管后有任何不適時(shí)及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反映，切勿吐管或自行拔管，否則危及生命。4）向患者解釋插管后不能語言交流，指導(dǎo)應(yīng)用手勢(shì)、書寫等表達(dá)自己的不適和需要。目前，氣管切開有4種方法：氣管切開術(shù)；經(jīng)皮氣管切開術(shù)；環(huán)甲膜切開術(shù)；微創(chuàng)氣管切開術(shù)(minitracheotomy)?！咀o(hù)理評(píng)估】1）評(píng)估患者目前病情、生命體征、意識(shí)與精神狀態(tài)，特別注意聽診雙肺呼吸音、有無痰鳴音。2）評(píng)估氣管切開用物是否齊全，包括氣管切開包、型號(hào)大小適合的導(dǎo)管、急救車、負(fù)壓吸引裝置、鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救藥物。4）評(píng)估環(huán)境是否清潔、明亮。2）幫助患者取仰臥位，兩肩部間墊一沙袋或被服等，以便于氣管切開。4）氣管切開后，檢查系帶是否合適，套管周圍敷料應(yīng)保持清潔、干燥，及時(shí)更換潮濕、污染敷料，消毒傷口及周圍組織，將無菌紗布剪成“Y”字形，墊于氣管套管下。6）外套管固定帶應(yīng)打死結(jié)，松緊度以通過一指為宜。內(nèi)套管應(yīng)3~4小時(shí)清洗消毒一次。痰液粘稠時(shí)，及時(shí)往氣管內(nèi)滴藥，防止痰液結(jié)痂堵塞氣道。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)配合醫(yī)師處理。9）密切巡視患者，一旦發(fā)現(xiàn)脫管，應(yīng)立即用氣管撐開鉗撐開切口，迅速插入套管。拔管前，應(yīng)先試行堵管。拔管后，繼續(xù)觀察呼吸情況，一旦出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)及時(shí)報(bào)告和處理?！窘】抵笇?dǎo)】1）向患者家屬說明，氣管切開后因咳