【正文】 ，躁動時適當(dāng)約束，避免。保持病人皮膚清潔，保持床單位整潔，避免皮膚感染。，每日清潔口腔2次，做好口腔護(hù)理，及早拔除松動牙齒，預(yù)防口腔疾病。定時為病人翻身、拍背、體位引流，防止墜積性肺炎。，根據(jù)病情予以高熱量、高蛋白、高維生素、易吸收的鼻飼流質(zhì)飲食或遵醫(yī)囑補(bǔ)液，做好胃腸營養(yǎng)及鼻飼的護(hù)理。，取側(cè)臥位，頭部抬高15~30176。（二）每4小時呼吸音的改變。（三）皮膚完整性受損的危險：與病人無法自行翻身有關(guān)。（三）維持生命體征穩(wěn)定五、護(hù)理問題（一）低效性呼吸形態(tài)：與中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙有關(guān)。四、護(hù)理目標(biāo)（一）保持呼吸道通暢、維持呼吸功能。三、醫(yī)療目標(biāo)（一）維持并促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能的改善?；杳圆∪俗o(hù)理一、概念昏迷是因腦功能嚴(yán)重障礙引起，表現(xiàn)為病人意識喪失，感覺運(yùn)動和反射功能消失，不能被任何刺激喚醒二、臨床特點(diǎn)（一）病情重而復(fù)雜，變化快。（八）每次鼻飼營養(yǎng)液后要用溫開水或生理鹽水15~20ml沖洗鼻飼管。（六）不使用胃腸營養(yǎng)泵，給予腸內(nèi)營養(yǎng)液時也要盡量保證勻速注入。（五）鼻飼時，床頭應(yīng)抬高30176。（三）從藥房或營養(yǎng)房領(lǐng)取的營養(yǎng)液要注意保存條件。三、?？圃u估腸道功能四、護(hù)理措施（一）給予腸內(nèi)營養(yǎng)前應(yīng)保證鼻飼管的位置正確。（四）有體液不足的危險：與身體的調(diào)空機(jī)制失常有關(guān)。（二）有誤吸的危險：與延遲胃排空時間有關(guān)。同時腸內(nèi)營養(yǎng)刺激某些消化性激素、酶，如促胃液素、胃動素、膽囊收縮素等分泌，促進(jìn)胃腸蠕動與膽囊收縮，增加內(nèi)臟血液，減少淤膽及膽石的發(fā)生。，如寫字板、認(rèn)字板、圖示，以方便病人表達(dá)自己的想法和要求。以備急用。以備急需。特別是呼吸情況和Spo2的變化。，或改變呼吸機(jī)條件30分鐘后應(yīng)抽取動脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯粤私獠∪说臍怏w交換功能是否改善。，隨時聽診兩側(cè)肺部呼吸音，注意呼吸情況。５..根據(jù)病人的病情、體重、性別預(yù)設(shè)呼吸機(jī)的潮氣量、呼吸頻率、吸入氧濃度和呼吸比等參數(shù)，然后接通壓縮空氣氣源和氧氣氣源，開啟主機(jī)和濕化裝置。，應(yīng)向病人解釋使用呼吸機(jī)的目的及安全性。、接頭、濕化器等使用前均應(yīng)清洗、消毒，并正確連接呼吸機(jī)。三、護(hù)理措施，例如，小兒患者體重在15Kg以下或嬰幼兒患者，應(yīng)選用具有小兒呼吸參數(shù)設(shè)置功能和小兒管道的呼吸機(jī)。（二）增進(jìn)供氧效果。機(jī)械通氣護(hù)理一、二、概念是利用呼吸機(jī)把氣體送入及排出肺部的一種技術(shù)。（9）拔除氣管切開導(dǎo)管前后的護(hù)理：拔管前，應(yīng)清潔創(chuàng)口皮膚，充分吸引氣道內(nèi)分泌物；拔管后吸引竇道內(nèi)的分泌物，以油紗覆蓋切口，并以無菌紗布固定。（8）拔除氣管插管前后的護(hù)理：①拔除前應(yīng)讓病人了解拔除管的必要性和安全性，消除病人心理負(fù)擔(dān)，使其充分合作；②為防止聲門水腫，可遵醫(yī)囑靜脈注射地塞米松5mg；③充分濕化氣道，扣背，充分吸引氣道內(nèi)及鼻腔分泌物；④提高吸入氧濃度，增加體內(nèi)氧儲備。（5）預(yù)防醫(yī)源性污染：①病人使用的呼吸治療管路及裝置要固定使用；②呼吸治療使用滅菌蒸餾水；③每次添加濕化器及霧化器時，需先倒掉里面剩余的水，再添加新的無菌蒸餾水；④呼吸機(jī)和霧化管道應(yīng)按時更換、消毒；⑤呼吸治療裝置儲存時應(yīng)保持干燥，包裝完整，保持密閉性及外層的清潔。（4）為防止氣道分泌物潴留。旋轉(zhuǎn)上提吸痰；⑥吸痰管在氣道內(nèi)的時間不應(yīng)超過15秒；⑦吸痰過程中應(yīng)密切注意生命體征變化，一旦出現(xiàn)心律失?；蚰┥已躏柡投冉抵?0%，應(yīng)立即停止吸痰；⑧氣道吸痰后，應(yīng)抽吸口、鼻腔內(nèi)的分泌物。（2）要及時徹底清除氣道內(nèi)的分泌物，防止分泌物墜積、干結(jié)、脫落而阻塞氣道。為病人翻身時，應(yīng)將呼吸機(jī)管道從固定架上取下，以免被牽拉面脫出。同時遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。（4）每日檢查氣管插管的深度。固定帶切忌用繃帶。二、護(hù)理措施（一）預(yù)防人工氣道的意外拔管（1）正確的固定器官插管和氣管切開導(dǎo)管，固定牢固，松緊適宜，每日檢查并及時更換固定膠布和固定帶。（9）拔除中心靜脈插管后，穿刺點(diǎn)應(yīng)按壓3~5分鐘，有凝血障礙的患者適當(dāng)延長按壓時間，以防出血及血腫形成。（7）除緊急情況（如搶救），中心靜脈不允許輸入血制品或采集血標(biāo)本。（5）每24小時更換輸液裝置、一次性三通、肝素帽或可來福接頭、肝素鹽水，若有泵入藥則同時更換泵管，并注意連接緊密，預(yù)防接頭松脫漏血或形成血栓。（3）應(yīng)用非透明敷料，每班次更換敷料1次，觀察穿刺處皮膚有無紅腫，有無液體滲出，并在敷料上注明更換日期及時間，如有污染、潮濕、脫落應(yīng)及時更換。（二）置管后護(hù)理（1）嚴(yán)格各項無菌操作技術(shù)，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。(2)患者的心理準(zhǔn)備：置管前向病人解釋置入中心靜脈導(dǎo)管的必要性及操作的過程，以取得病人的理解與合作。中心靜脈插管護(hù)理一、目的中心靜脈插管可以保證搶救時藥物及時輸入病人體內(nèi)，同時經(jīng)上腔靜脈可獲得準(zhǔn)確的中心靜脈壓值，以指導(dǎo)病人的經(jīng)脈液體入量，故應(yīng)采取有效措施預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染及其他并發(fā)癥。，及時給予解答，減輕患者的精神負(fù)擔(dān)和疾病痛苦。對護(hù)理病人時遇到的問題，共同研討，及時解決。使用所有藥物時都必須三查七對，特殊藥物的劑量和濃度要精確計算，必須經(jīng)過2人核對。，必要時使用輸液泵。，描述客觀確切，記錄及時。若發(fā)現(xiàn)指甲長，應(yīng)隨時為病人修剪。無血、痰、便、膠布跡。做到“六潔”，即口潔、頭發(fā)、手足、會陰、床單位的清潔整齊。凡新轉(zhuǎn)入或新入院的病人要作入室評估。，動態(tài)觀察病人的病情變化。，依據(jù)醫(yī)師查房意見確定當(dāng)日護(hù)理重點(diǎn)，及時準(zhǔn)確地記錄病人的病情變化。ICU護(hù)士的篩選時十分嚴(yán)格的，ICU的護(hù)理工作是十分嚴(yán)謹(jǐn)而有序的。ICU醫(yī)師所得到的關(guān)于病人病情發(fā)展及是否需要修正治療方案的大量信息來源于護(hù)士。第三篇：ICU疾病護(hù)理常規(guī)詳解加強(qiáng)治療科護(hù)理常規(guī)加強(qiáng)治療科的基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)加強(qiáng)治療科（簡稱ICU）是現(xiàn)代化醫(yī)院中收治急危重癥及多系統(tǒng)臟器衰竭病人的特殊科室。,直至止血為止。,可用無菌剪刀剪斷縫線。[健康指導(dǎo)] 交代患者在測壓時,保持平臥位和情緒穩(wěn)定。,定時進(jìn)行壓力沖洗。,換能器歸零。,準(zhǔn)備測量CVP。3評估中心靜脈導(dǎo)管是否通暢,。[護(hù)理評估] 。,切勿弄濕局部。,干燥,穿刺處每天更換無菌敷料。,防止術(shù)后并發(fā)癥,如血?dú)庑?。鋪無菌孔巾，準(zhǔn)備局部麻醉用藥等。,頭部偏向穿刺處的對側(cè)。,環(huán)境是否清潔,光線充足等是否符合要求。,。,。[健康指導(dǎo)] 。[操作步驟] 。,?！窘】抵笇?dǎo)】向患者說明動脈導(dǎo)管置入的重要性及注意事項，適當(dāng)限制患者的肢體活動，以免動脈導(dǎo)管脫出。觀察穿刺部位有無出血及血腫，及時更換敷料。測量動脈壓、觀察動脈波形，并做好記錄。連接好測壓甭管，確保甭管和換能器內(nèi)無氣泡。操作者選擇合適的留置針，觸摸到動脈搏動后，以5?的角度在動脈上方進(jìn)針，然后邊退針心邊將針管送入血管，妥善固定穿刺針，用無菌敷料覆蓋，必要時夾板固定。消毒穿刺處皮膚，消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心直徑5cm，穿刺者帶無菌手套行無菌操作。管道內(nèi)充滿洗液無氣泡?！咀o(hù)理配合措施】將永無帶至床旁，想患者或家屬解釋動脈導(dǎo)管置入的目的和意義。評估環(huán)境。四 動脈導(dǎo)管置入術(shù)護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】評估患者各肢體基本情況，包括動脈搏動強(qiáng)弱，皮膚有無破損?！窘】抵笇?dǎo)】向患者說明施行電除顫后，如出現(xiàn)頭昏、胸悶、胸痛、呼吸困難等，及時報告醫(yī)務(wù)人員。儀器關(guān)閉后放電除顫；觀察心電圖是否復(fù)律，未復(fù)律的可再次適當(dāng)增加除顫能量再次除顫、除顫后，觀察患者是否發(fā)生低血壓、高血鉀、肺水腫、周圍動脈栓塞、皮膚灼傷等并發(fā)癥，以便及時處理。電極板上均涂電凝膠或胸部覆蓋濕鹽水紗布。協(xié)助患者取平臥位。連接除顫儀電源，打開除顫器。評估病室內(nèi)氧氣是否關(guān)閉，有無易燃、易爆物品。評估除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀等搶救設(shè)備及藥物是否齊全，并置患者床旁?！咀o(hù)理評估】評估患者的脈搏、心律、意識狀態(tài)等；了解心律失常的類型，如心室顫動、心室撲動、心房撲動或無脈性心動過速。是治療心室纖顫的有效方法，現(xiàn)今以直流電除顫法使用最為廣泛。注意電復(fù)律4小時后，無不適可下床活動。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，按持續(xù)心電監(jiān)護(hù)常規(guī)。電復(fù)律實(shí)施后，觀察心電波的變化，如未復(fù)律可增加電量再次復(fù)律。在除顫器放電前，電極板上均勻涂抹導(dǎo)電糊，選定合適的能量，按放電按鈕。安放電極，分別為胸骨左緣第二肋間、心間部，貼緊胸壁皮膚。3 提醒患者以外的所有人員離開病床?！咀o(hù)理措施】 向患者或家屬說明病情、電復(fù)侓目的和交待注意事項，解除思想顧侓，并需家屬簽字。電復(fù)律前應(yīng)摘除病人身上所有金屬飾物。評估除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀等搶救設(shè)備及藥物是否齊全，并置患者床旁。二、電復(fù)律護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評估】 評估患者的心律、心律失常的類型，如心房撲動、心房顫動、陣發(fā)性室上性心動過速、室性心動過速或預(yù)激綜合癥等，或是否為洋地黃引起的心動速。7 監(jiān)護(hù)過程中，注意檢查是否松動、移位脫落等，以免影響監(jiān)護(hù)參數(shù)。對威脅生命安全的心律失常應(yīng)及時報告醫(yī)師和處理。根據(jù)心電監(jiān)護(hù)所采集的患者的參數(shù)，合理設(shè)置報警值。2 確定電極片安放部位及清潔相應(yīng)部位的皮膚。3 評估心電監(jiān)護(hù)儀是否完好。第二節(jié)、循環(huán)系統(tǒng)一、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)常規(guī) 【護(hù)理評估】 評估患者心率、心律，有無心悸，有無胸悶、胸痛；了解水、電解質(zhì)平衡情況；對心電監(jiān)護(hù)的認(rèn)識，有無緊張、焦慮。對有交流能力的患者，知道使用非語言方式表達(dá)需要。，不必驚慌。（3）終末消毒：拆卸呼吸道管道、濕化裝置、呼吸機(jī)接口、出入氣閥門和連接部，按規(guī)范的消毒滅菌程序，最后進(jìn)行高壓蒸汽滅菌（鼻面罩除外）。長期使用者，螺紋管應(yīng)每周更換。一旦發(fā)現(xiàn)患者氣促、呼吸困難、口唇發(fā)紺等，立即通知醫(yī)師并及時處理。（7）注意觀察患者脫機(jī)后病情變化，保持呼吸道通暢。（6）脫機(jī)宜在日間，脫機(jī)困難者晚間繼續(xù)接機(jī)。（4）密切觀察呼吸、心率、心律、血壓、經(jīng)皮動脈血氧飽和度的變化，并專人守護(hù)。（2）脫機(jī)是放松套管上氣囊，予以氧氣吸入。迅速接人工呼吸氣囊輔助呼吸，專人守護(hù)，并迅速與配電室聯(lián)系，查找斷電原因，以便迅速恢復(fù)電源。（4）氧濃度報警：常見于氧氣供應(yīng)故障，氧電池不足。（2）氣道壓力上限報警：見于呼吸道分泌物阻塞、呼吸道痙攣、氣管插管位置不當(dāng)、螺紋管扭曲，患者咳嗽或體位改變、氣管或肺塌陷、氣胸等。2）下限報警：常見于呼吸機(jī)和患者之間的管路松脫或濕化器加熱后松動漏氣、氣管套管上的氣囊破裂或囊內(nèi)充氣不足導(dǎo)致氣管套管與氣管壁之間漏氣。，了解常見的報警極其原因，及時報告及處理。，及時掌握呼吸機(jī)監(jiān)測的各項指標(biāo)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果，了解缺氧的改善情況，合理調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)?！咀o(hù)理措施】，以取得合作。使用前用模擬肺檢測呼吸機(jī)的性能是否良好、評估供氧、負(fù)壓裝置、搶救車、搶救藥品是否齊全。，應(yīng)向護(hù)士反映，避免因鼻面罩過緊造成面部不適或皮膚損傷，過松影響療效?！窘】抵笇?dǎo)】，不必驚慌，醫(yī)護(hù)人員會守候在患者床旁及時處理。（2）濕化器內(nèi)液體每天更換一次。（1）螺紋管和鼻面罩一人一使用一消毒。（3）心率、心律、血壓及呼吸頻率、經(jīng)皮動脈血氧飽和度正常而平衡。（1）呼吸機(jī)支持壓力＜10cmH2O。，聽診雙肺呼吸音是否對稱、清晰、有無干濕啰音等。發(fā)現(xiàn)問題及時查找原因并處理。固定頭套時，位置應(yīng)放正，保持兩側(cè)壓力對稱，松緊度適當(dāng)，以患者舒適和不漏氣為宜。，保持頭、頸、肩在同一平面上。有無煙火、易燃品等?！咀o(hù)理評估】，包括目前病情、生命體征、意識與精神狀態(tài)、缺氧的表現(xiàn)程度與原因；評估局部情況，包括口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度；評估呼吸時有無張口、抬肩、鼻翼煽動、“三凹征”；評估呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度變化。、拍背，防止痰液積聚。吸痰前可用20ml的生理鹽水加糜蛋白酶5000U滴入氣管內(nèi)稀釋痰液，每次1~2ml.【健康指導(dǎo)】，及時吸出呼吸道的分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預(yù)防肺部感染。7．取下吸痰管，放入醫(yī)用垃圾桶內(nèi)進(jìn)行處理，用生理鹽水將管道內(nèi)分泌物吸干凈，用紗布擦凈口鼻分泌物。（3）吸痰過程中密切觀察患者的生命體征、面色及SaO2的變化。（1）打開吸引器開關(guān)，用血管鉗夾持吸痰管，試吸生理鹽水。將壓力瓶掛于患者床旁，連接負(fù)壓吸引瓶與橡膠管，檢查負(fù)壓裝置的性能及管道。，負(fù)壓裝置性能是否良好。、拍背，防止痰液積聚。稀釋痰液。促進(jìn)痰液稀釋。，聽診雙肺呼吸音。，放入醫(yī)用垃圾桶內(nèi)進(jìn)行處理，用生理鹽水將管道內(nèi)分泌物吸干凈。每次收痰時間＜15秒，每次間隔3~5分鐘。（2）囑意識清醒的患者自行張口，昏迷者用壓舌板助其張口。連接吸痰管。負(fù)壓瓶掛于患者床旁，連接負(fù)壓吸引瓶與橡膠管，檢查負(fù)壓裝置的性能及管道。，負(fù)壓裝置性能是否良好?！咀o(hù)理評估】、生命體征，尤其是呼吸有無鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無痰鳴音，口鼻腔黏膜有無異常等；有無緊張、焦慮、恐懼感；是否對吸痰有所認(rèn)識等。一、經(jīng)口咽和鼻咽吸引操作常規(guī)吸痰定義：指經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸分泌物吸出，以保持呼吸道通暢的一種方法?！窘】抵笇?dǎo)】1）講解氣囊檢測的目的及意義。氣囊重新充氣時，應(yīng)緩慢注入8~10ml空氣。3）準(zhǔn)確檢測氣囊壓力，維持氣囊壓力18~20mmHg。【操作步驟】1）向患者及家屬說明氣囊檢測的目的、方法和配合要求。負(fù)壓吸引裝置及吸痰管等。六、氣管插管或氣管切開套管的氣囊檢測常規(guī)【護(hù)理評估】1）評估患者目前病情、生命體征，特別是呼吸情況和短暫的缺氧耐受情況。2）對意識不清和躁動的患者，向家屬說明，醫(yī)護(hù)人員會采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束，以防患者自行將套管拔出的危險。、11）凡為傳染病、綠膿桿感染者，用物及操作均按隔離措施處理。當(dāng)痰液減少、呼吸及咳嗽功能明顯恢復(fù)，病情穩(wěn)定，試行堵塞內(nèi)套管1~2天；如無呼吸困難和缺氧等征象，再行完全堵塞套管2~4太；如患者發(fā)音良好，呼吸、排痰功能正常，自覺呼吸通暢，即可考慮拔管。10）做好拔管前后病情觀察。禁用嗎啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的藥物。8）注意傷口出血及切口周圍有無皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸等并發(fā)癥。7）鼓勵和指導(dǎo)患者有效咳嗽和排痰?；純阂思s束雙手，嚴(yán)防自行拔出套管。5）對于呼吸機(jī)輔助呼吸患者，應(yīng)整理好呼吸機(jī)的管道，觀察患者呼吸情況，核對參數(shù)；未使用呼吸機(jī)患者用生理鹽水紗布蓋于氣管