【正文】 ess syndrome, ARDS)系多種原發(fā)疾病如休克、創(chuàng)傷、嚴重感染、誤吸等疾病過程中發(fā)生的以進行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為主要特征的急性呼吸衰竭?！咀o理評估】、既往病史、發(fā)病原因及其病情進展情況。、生化檢查、肺部影像學(xué)檢查等，了解致病因素； 、對待疾病認識和家庭經(jīng)濟情況等。2．嚴密監(jiān)測病人的呼吸情況，及SPO2和雙肺呼吸音情況，觀察有無呼吸困難的表現(xiàn)。（2）對神志清楚的病人，鼓勵其咳痰，咳嗽無力者定時翻身拍背，變換體位，促進痰液引流。（4）必要時建立人工氣道。5．通氣機使用護理 參照機械通氣護理常規(guī)。7．皮膚護理 急性期病人，絕對臥床休息，長期臥床者做好皮膚護理。應(yīng)給予病人富有營養(yǎng)，高蛋白，易消化飲食，原則上少食多餐，不能自食者給予鼻飼以保證足夠熱量及水的攝入，也可根據(jù)情況選擇靜脈營養(yǎng)支持?！窘】抵笇?dǎo)】1．指導(dǎo)患者正確呼吸，注意休息，避免交叉感染和加重病情； 2．保持樂觀情緒，樹立治療信心。按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。、血氧飽和度和臟器功能情況。【護理措施】1．病情觀察（1）床邊監(jiān)測1）感染病人應(yīng)監(jiān)測體溫，每天監(jiān)測4次，體溫異常及時通告醫(yī)生。3）監(jiān)測心率（律）、血壓，及時發(fā)現(xiàn)心律失常和血壓變化。4）手術(shù)或創(chuàng)傷病人，應(yīng)嚴密觀察傷口或創(chuàng)面有無滲血、滲液，詳細記錄引流液的性狀、量。6）詳細體檢，及時發(fā)現(xiàn)有無皮膚和粘膜出血點、瘀斑和黃染，觀察皮膚的色澤、溫度和濕度，觀察面色有無蒼白、口唇和甲床有無紫紺。（2）實驗室指標觀察1）遵醫(yī)囑進行動脈血氣監(jiān)測。3）采血進行肝功能、腎功能、血清電解質(zhì)、血糖、血乳酸、血小板、纖維蛋白原等測定。2．不同器官功能障礙的護理要點（1）呼吸衰竭病人護理1）呼吸道通暢，保證有效給氧，必要時氣管內(nèi)插管或氣管切開。3）及時有效吸痰，防止墜積性肺炎或肺不張。5）做好機械通氣的護理，根據(jù)病情變化設(shè)置通氣機通氣模式和參數(shù)。2）行透析病人按血濾護理常規(guī)護理。2）預(yù)防繼發(fā)感染和出血。（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙病人的護理注意識別和觀察病人呼吸、神志和瞳孔的變化，及時判斷中樞系統(tǒng)的功能狀態(tài)。2）創(chuàng)傷性休克病人注意傷口情況，及時做好術(shù)前準備，建立兩條或三條靜脈通路。4）中毒性休克病人，迅速洗胃或做血液濾過，減少毒物吸收，促進毒物排出。4．保證營養(yǎng)與熱量的攝入 MODS病人機體處于高代謝狀態(tài)，應(yīng)給予高蛋白質(zhì)和高熱量的食物。消化功能障礙者給予靜脈營養(yǎng)或兩者聯(lián)合應(yīng)用。6．心理護理 了解病人的精神心理反應(yīng)，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。樹立治療信心。按外科系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。（2）呼吸評估 評估病人①有無呼吸。③是否存在呼吸困難。⑤呼吸困難與中樞損傷有無關(guān)系。（3）循環(huán)評估 通常通過血壓,脈搏,皮膚色澤及濕潤度,末梢循環(huán),頸靜脈充盈情況等并結(jié)合其他檢查資料如心電圖、中心靜脈壓等來進行評估。、對待疾病認識和家庭經(jīng)濟情況等。對于昏迷病人，應(yīng)立即留置導(dǎo)尿管并記錄尿量、顏色。如果呼吸功能嚴重障礙不能維持生命,則應(yīng)考慮行氣管插管或切開,輔以人工通氣輔助呼吸。②有針對性地去除休克誘因。④遵囑應(yīng)用血管活性藥物，進行循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測。⑥對于內(nèi)臟實質(zhì)性器官破裂出血者緊急作好術(shù)前準備。（5）心臟外傷救護 心臟創(chuàng)傷危及生命主要見于心包填塞和心臟破裂出血，前者具體措施是立即予以穿刺抽出心包積液。如不能肯定頸椎有無損傷時最好不要輕易搬動頭部。前者可用腹腔穿刺、B超檢查確診,急救處理是緊急手術(shù)。（8）骨盆骨折救護 對于骨盆完整性未遭破壞的穩(wěn)定性骨折,可臥床休息,46周后即可離床活動。2．營養(yǎng)支持 多發(fā)傷傷員損傷嚴重，失血、失液較多，進食量不足。3．感染防治 嚴格執(zhí)行無菌操作原則和各項護理常規(guī)，及時有效地清除感染源。樹立治療信心。心肺復(fù)蘇成功后，必須在ICU停留24小時以上，進行全面（呼吸、循環(huán)、腎功能、電解質(zhì)及酸堿平衡等）監(jiān)護和治療，維持顱外器官功能穩(wěn)定，保證腦和其他重要器官灌注。，呼吸動度，呼吸道通暢程度，循環(huán)情況等。對于低心排血量或休克的病人，應(yīng)進行血流動力學(xué)監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)治療。2．維持有效通氣 對自主呼吸尚未完全恢復(fù)者，應(yīng)行氣管插管和機械輔助通氣，維持PaO2在80～100mmHg、PaCO225～30mmHg。及時糾正電解質(zhì)、酸堿失衡和低蛋白血癥。缺血、缺氧及大量輸血后常出現(xiàn)凝血功能異常，應(yīng)予糾正。6．防治繼發(fā)感染 復(fù)蘇過程中嚴格無菌操作，加強支持治療和護理。【健康指導(dǎo)】指導(dǎo)并安撫家屬正確面對疾?。ㄎ澹浬⑿匝軆?nèi)凝血護理常規(guī)彌散性血管內(nèi)凝血是在多種原發(fā)疾病過程中由于凝血系統(tǒng)被激活而引起的一種嚴重的獲得性凝血功能障礙，以彌散性微血管內(nèi)血栓形成、大量消耗凝血因子和血小板引起繼發(fā)性纖維蛋白溶解為病理特征，臨床突出表現(xiàn)為嚴重的全身性出血傾向和多器官功能障礙?！咀o理評估】1．評估出血癥狀 可有廣泛自發(fā)性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識障礙等癥狀。2．評估有無微循環(huán)障礙癥狀 皮膚粘膜紫組缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀。4．評估有無黃疽溶血癥狀。6．評估原發(fā)性疾病的病情。大出血時盡量減少搬動病人，病情穩(wěn)定后每23小時翻身一次。2．飲食護理 遵醫(yī)囑給易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如有消化道出血應(yīng)禁食，昏迷病人應(yīng)給鼻飼，補充營養(yǎng)，增強機體抗病能力。（2）觀察有無出血征象以及出血的進展情況，觀察出血的量、性質(zhì)；皮膚，粘膜淤血、淤斑的顏色及大小，面積；嘔血、便血及血尿的量及顏色；傷口或穿刺點滲血的情況，壓迫能否止血等。少尿，氮質(zhì)血癥，急性呼吸窘迫綜合征，胃腸急性潰瘍，腦功能障礙而致譫妄、昏迷等。及時通知醫(yī)生。（5）連續(xù)監(jiān)測生命體征及SpO2，每1小時記錄，病情變化，隨時記錄。發(fā)現(xiàn)意識障礙，瞳孔大小、對光反射異常馬上通知醫(yī)生。觀察尿液顏色、性狀。4．用藥護理 遵醫(yī)囑準確及時給予抗凝治療。如肝素使用過量應(yīng)備魚精蛋白進行對抗。纖溶亢進期使用抗纖溶藥物應(yīng)慎重，要在肝素治療的基礎(chǔ)上給予，以免出血、栓塞等并發(fā)癥。6．標本的釆集 準確釆集血標本進行DIC實驗室檢查并動態(tài)的觀察檢測結(jié)果的變化，正確釆集大小便標本做大便潛血試驗，尿常規(guī)，尿素氮，尿肌酐監(jiān)測。8．按原發(fā)性疾病護理常規(guī)。（2）按醫(yī)囑給予抗凝劑、補充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療。2．微循環(huán)衰竭的護理（1）意識障礙者要執(zhí)行安全保護措施。（3）定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、尿色變化。（5）做好各項基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥。【健康指導(dǎo)】，根據(jù)病因或原發(fā)性疾病作相關(guān)指導(dǎo)，促進患者進一步康復(fù)。（六）重癥急性胰腺炎護理常規(guī)急性胰腺炎是胰腺消化酶對胰腺自身消化而引起的急性化學(xué)性炎癥，是普外科常見的急腹癥，病情兇險，變化快，常累及多個器官功能改變。【護理評估】、既往病史、發(fā)病原因及其病情進展情況。、生化檢查及癥狀體征等、對待疾病認識和家庭經(jīng)濟情況等。生命體征及血氧飽和度需要持續(xù)檢測。 ℃以上，應(yīng)警惕胰腺周圍感染可能。當補液及有效循環(huán)血容量正常，而尿量密切觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度、范圍及持續(xù)時間。教會患者放松技巧，分散注意力，協(xié)助患者變換體位，使之膝蓋彎曲、靠近胸部以減輕疼痛。3 補液護理密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜和色澤。必要時留置導(dǎo)尿，記錄每小時尿量?？剐菘?迅速建立多條靜脈通道進行補液、糾酸、擴容，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，并注意觀察尿量、心律、脈搏變化[3]。4 營養(yǎng)支持護理營養(yǎng)支持是出血壞死性胰腺炎治療中的重要措施之一，由于患者禁食時間長，機體處于高分解狀態(tài)，同時由于大量消化液的丟失，易出現(xiàn)負氮平衡。有腸內(nèi)營養(yǎng)途徑時，盡可能采用腸內(nèi)營養(yǎng)。如果從周圍靜脈輸注，要求靜脈點滴速度宜慢，選擇血管應(yīng)從遠心端開始，禁止在同一血管連續(xù)輸液，待腸功能恢復(fù)3 d后盡早應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，從空腸造瘺管注入營養(yǎng)液。因此，要隨時觀察保持腹腔引流管通暢，采用負壓引流袋或沖洗引流，借助虹吸作用引流出全部灌注液，同時記錄每天引流吸出液的顏色、性狀和量。并且嚴格掌握拔管指征：⑴體溫正常且穩(wěn)定。⑶引流量每日少于5 mL。過早的停止灌洗和拔管可誘發(fā)胰腺、腹腔殘余病灶的再感染，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。此外病程長、治療費用高、病情反復(fù)，患者易產(chǎn)生悲觀消極情緒。對患者及家屬要熱情周到，耐心細致，穩(wěn)定其情緒，減輕其恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。要樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。酒精和香煙的有害物質(zhì)能直接損傷胰腺，刺激胰液分泌。進食油膩、辛辣食物時，膽汁分泌增加，損傷胰腺，從而引起胰腺組織壞死。由于短時間內(nèi)大量食物進入十二指腸，導(dǎo)致胰液、膽汁分泌增加而引流不暢，易引起急性胰腺炎。按本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)。 、對待疾病認識和家庭經(jīng)濟情況等。（2）立即建立一條靜脈通路，同時爭取時間盡快用9號針頭進行輸液。如進行加壓輸血時，護士應(yīng)密切守護，嚴防空氣栓塞。待上述癥狀緩解后，潰瘍病病人應(yīng)給牛奶、蛋糕或豆?jié){等富于蛋白質(zhì)的流質(zhì)飲食，以后再改變飲食種類和增加食量，食管下端靜脈曲張破裂出血病人的飲食，應(yīng)根據(jù)其肝功障礙程度予以調(diào)節(jié)，下三腔管的病人，出血停止24h后從胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，有意識障礙的病人，應(yīng)給予無蛋白質(zhì)飲食，有腹水者，應(yīng)適當限制鈉鹽攝入。浮腫病人應(yīng)加強皮膚護理，防止發(fā)生褥瘡。（2）食脈曲張破裂出血，用垂體后葉素時，稀釋后應(yīng)緩慢靜脈注射或靜脈輸入，速度不宜過快，以防出現(xiàn)副作用（對高血壓、冠心病及孕婦忌用）。（3）冰鹽水洗胃法：用特制有兩個口的胃管插入胃內(nèi)（無特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。（4）在500ml生理鹽水中，加去甲腎上腺素1020mg，經(jīng)胃管緩慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低門靜脈壓，從而對食管胃底靜脈曲張破裂出血產(chǎn)生止血效果，但對有動脈硬化者應(yīng)慎用。：（1）注意測量體溫、脈搏、血壓的變化，如發(fā)熱者，可給物理降溫，記錄24h出入水量，尿比重。（3）如有了血性休克，可按休克病人常規(guī)護理。（4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解產(chǎn)物在腸內(nèi)吸收，易引起氮質(zhì)血癥。（5）門V高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂出血的病人，應(yīng)密切觀察昏迷的前驅(qū)癥狀，早期治療是非常重要的，如出現(xiàn)肝昏迷，按昏迷病人常規(guī)護理?！窘】抵笇?dǎo)】，正確對待疾病。、增強體質(zhì)。，注意勞逸結(jié)合。重癥監(jiān)護護理系統(tǒng)第一節(jié)呼吸系統(tǒng)一、雙鼻式鼻塞吸氧法操作常規(guī)概念: 兩個較細小的鼻塞同時置于雙側(cè)鼻孔，鼻塞周圍尚留有空隙，能同時呼吸空氣，病人較舒適，但吸氧濃度不夠穩(wěn)定。2）評估患者缺氧的局部表現(xiàn)，包括口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度。3）評估患者有無緊張，焦慮，了解患者對吸氧的認知程度等。【操作步驟】 1給氧1）將用物帶至患者床旁，核對患者床號、姓名，向患者解釋吸氧的目的。3）用濕棉簽檢查和清潔鼻孔。5）在吸氧卡上記錄給氧的時間及流量，并掛放于床頭。7）密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。2）將用物帶至床旁，核對患者床號、姓名，向患者說明停氧的原因。4）關(guān)閉流量表開關(guān)，取下濕化瓶和流量表，記錄停氧時間?！窘】抵笇?dǎo)】1）向患者講解吸氧的目的及意義，通過吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。3）交待吸氧過程中的用氧安全，不能在病房內(nèi)吸煙及用明火，室內(nèi)禁止放置易燃、易爆物品。開放式是將面罩至于距病人口鼻1~3厘米處，適宜小兒，可無任何不適感。但氧耗量較大，存在進食和排痰不便的缺點： 【護理評估】1）評估患者缺氧的全身表現(xiàn)，包括心率，脈搏，呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度，意識與精神狀態(tài)。評估呼吸困難的的程度，有無張口、抬肩、鼻翼扇動、“三凹征”等癥狀。4）評估用物是否齊全，供養(yǎng)裝置是否完好，病房內(nèi)有無煙火，易燃品等。2）檢查面部有無損傷，清潔口腔和鼻孔。4）根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量。5）在氧氣卡上記錄給氧的時間及流量，并掛放于床頭。7）密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。2）將用物