不典型心梗的心電圖診斷培訓(xùn)講義-在線瀏覽
2025-03-11 14:58本頁(yè)面
【正文】 胸悶后 1小時(shí) 胸悶后 6小時(shí) PTCA術(shù)前 PTCA術(shù)后 2天 男 47歲 冠造：左回旋支次全閉塞 進(jìn)展性 Q波 Q波區(qū) ? 如果某導(dǎo)聯(lián)（ V1～ V2）的 Q波達(dá)到病理性 Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可在該導(dǎo)聯(lián)的上下左右（上一肋間、下一肋間，左右輕度偏移）描記，如均能描記出 Q波，則反映存在 病理性 Q波區(qū) ， 為診斷心肌梗死有力佐證 。 、頓挫 ? Selvester等提出：在 QRS波群起始 40ms內(nèi) ， V4～ V6導(dǎo)聯(lián)上 R波出現(xiàn) ≥ ， 和小面積心梗有關(guān) 。 QRS波群起始部的切跡、頓挫 ≥ ? 新近報(bào)道，急性后側(cè)壁心肌梗死發(fā)病 12～ 24小時(shí)可能出現(xiàn)心電圖 一過(guò)性偽正常化 。 ? 注意：需與多支冠脈病變，多部位心梗的心電圖偽正?；M(jìn)行鑒別。 ? 認(rèn)為是某原因可能與側(cè)支循環(huán)代償或某些藥物治療措施有關(guān)，還可能與 AMI后冠脈血栓自溶、冠脈再通使壞死心肌周圍的心肌缺血得以改善有關(guān)。 ? 此種情況也見于面積過(guò)小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，常見的情況有： ? ① R波振幅進(jìn)行性降低 在觀察過(guò)程中 R波振幅進(jìn)行性降低，對(duì)心肌梗死有一定診斷價(jià)值，如同時(shí)伴有 STT變化，診斷價(jià)值更大。 ? ② 胸前導(dǎo)聯(lián) R波遞增不良 正常情況下， Vl～ V4（ V5）導(dǎo)聯(lián) R波應(yīng)該逐導(dǎo)遞增，若出現(xiàn)遞增不良，如 RVl＞ RV RV3＞ RV4或 RV4＞ RV5，提示心肌梗死的存在，若同時(shí)伴有 STT改變，則可確診。 ? ④ 胸前相鄰兩個(gè)聯(lián) R波振幅相差 50% 如： RV3＞ 1/2RV4 前間壁心肌梗塞 R波丟失 ： V4與 V5導(dǎo)聯(lián) R波振幅相差 50% r波 ? 指胸前導(dǎo)聯(lián) r波振幅較小，一般＜ ，且呈升支及降支合為一條線型，故稱 線型 r波 。 ? 研究表明： V V2呈線型 r波與 r波振幅逐漸降低時(shí)有相同的意義。 ? 胚胎 r波 ：心梗后面向心梗部位導(dǎo)聯(lián)的 QS波中出現(xiàn)向上的 r波，時(shí)限多＜ 10ms,電壓很小，常不超過(guò)基線，提示陳舊性心梗壞死的心肌中有小面積存活的心肌組織，以后甚至可恢復(fù)為原有的 R波或 r波高度。位置性 Q波一般可表現(xiàn)為三種形式。 位置性Ｑ波的心電圖表現(xiàn) ? 1.Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF導(dǎo)聯(lián)位置性 Q波 ? ①僅 Ⅲ 或 aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) Q波 Ⅲ 導(dǎo)聯(lián)與心電軸大致垂直，心臟位置稍有變化 (如呼吸動(dòng)作引起隔肌升降，平臥或直立對(duì)心臟位置的影響等 )，則可形成 Q波，僅有 Ⅲ 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) Q波大多數(shù)是正常的。 ? ② Ⅲ 、 aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) Q波 當(dāng) Ⅲ 、 aVF導(dǎo)聯(lián)都存在 Q波時(shí)， aVR導(dǎo)聯(lián)的 QRS波群的形態(tài)對(duì)鑒別診斷很有價(jià)值。 位置性Ｑ波的心電圖表現(xiàn) ? ③當(dāng) Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn) Q波 首先應(yīng)排除陳舊性下壁心梗的可能性，其次看其是否達(dá)到小 q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，特別注意： Ⅲ 導(dǎo)聯(lián)的 Q波是否達(dá)到病理性 Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)， aVF導(dǎo)聯(lián)的 Q波寬度是否等于 ， II導(dǎo)聯(lián)能否看到小 q波。 鑒別時(shí)還可作屏氣試驗(yàn)。 位置性Ｑ波的心電圖表現(xiàn) ? 、 V2導(dǎo)聯(lián)位置性 Q波 ? ①在右胸前大部分位置能記錄到 Q波，其邊緣接近于V1導(dǎo)聯(lián)的部位，因此該電極位置稍有變動(dòng)，即可在 V1導(dǎo)聯(lián)記錄到 Q波或 QS波。在深吸氣末，可描記出正常的 rS波。 ? ④右側(cè)氣胸或胸腔積液時(shí)，由于心臟向左移位， VV2甚至 V3導(dǎo)聯(lián)都可記錄到 QS波。 時(shí)，QRS波群的初始向量與 aVL導(dǎo)聯(lián)軸幾乎垂直、投影在aVL的負(fù)側(cè)，使 QRS波群呈 QS型、偶呈 Qr型，其屬于一種正常變異，此種情況總伴有 P波和 T波的倒置， I導(dǎo)聯(lián)和 V V6導(dǎo)聯(lián)無(wú) Q波，不伴有 ST段的改變。此后，將“巨型 R波心電圖綜合征”和巨大高聳 、 雙支對(duì)稱的 T波作為心肌梗死超急性期心電圖的特征性改變。此外，還可見于心肌急性嚴(yán)重缺血時(shí)，如不穩(wěn)定型、變異型心絞痛、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、心房起搏及 PTCA術(shù)中。 R波下降支與 STT融合渾然成一斜線下降，致使QRS波、 ST段與 T波形成單個(gè)三角形，呈峰尖、邊直、底寬的寬波，難以辨認(rèn)各波段的交界，酷似“巨型 R波”，稱之為“ 巨型 R波心電圖綜合征 ”。 ST向量指向缺血壞死區(qū)域的導(dǎo)聯(lián) ST段抬得最高，最易出現(xiàn)巨 R形，而與心肌缺血壞死垂直描記的導(dǎo)聯(lián)， ST段偏移最小， R波振幅變化亦小甚或正常。需有缺血發(fā)作前心電圖對(duì)照，才能準(zhǔn)確判斷增高幅度。凡 ST段抬高最顯著導(dǎo)聯(lián) S波減小也最明顯甚或消失，但在一系列心電圖改變中，QRS波起始向量不變。 冠脈痙攣前 冠脈痙攣時(shí) 患者男75歲，胸痛伴暈厥 病例 鑒別診斷 ? 如在束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，規(guī)則的巨 R形連續(xù)出現(xiàn)，特別當(dāng)心率增快， P波融合于前面 T波中不易辨認(rèn)，易誤診為室速或室上速伴束支阻滯（或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)），需要加以鑒別，如能同步描記 12導(dǎo)聯(lián)并仔細(xì)分析不難判斷。 臨床意義 ? 急性嚴(yán)重冠脈缺血，但心肌仍處于可逆階段，及早診斷治療，可不發(fā)展為心肌梗死，降低死亡率、猝死率及惡性心律失常的發(fā)生率。 V4R導(dǎo)聯(lián)敏感性、特異性、準(zhǔn)確性最高 。 合并束支傳導(dǎo)阻滯 ? ②左束支阻滯 診斷線索： ? 、 aVL、 V V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) q波或 Q波 ? R波逐漸降低，即： RV1＞
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