【正文】 者，不管是否接受直接PCI，建議院前使用抗栓治療，包括強(qiáng)化抗血小板藥物 (水溶性阿司匹林 150300mg。對(duì)計(jì)劃進(jìn)行 CABG者，不用抗血小板藥物。 STEMI引起的胸痛通常位于胸骨后或左胸部，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射 。含硝酸甘油不能完全緩解。既往史包括冠心病史 (心絞痛、心肌梗死、CABG或 PCI)，未控制的嚴(yán)重高血壓，糖尿病，外科手術(shù)或拔牙，出血性疾病 (包括消化性潰瘍、腦血管意外、大出血、不明原因貧血或黑便 )，腦血管疾病 (缺血性卒中、顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血 )，以及應(yīng)用抗血小板、抗凝和溶栓藥物。觀(guān)察患者的一般狀態(tài)，有無(wú)皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等 。神經(jīng)系統(tǒng)體征。II級(jí) :有左心衰竭，肺部羅音50%肺野，奔馬律，竇性心動(dòng)過(guò)速或其他心律失常，靜脈壓升高，肺淤血的 X線(xiàn)表現(xiàn) 。Ⅳ 級(jí) :心原性休克，有不同階段和程度的血液動(dòng)力學(xué)障礙。如早期心電圖不能確診時(shí)，需 510min重復(fù)測(cè)定。與既往心電圖進(jìn)行比較，有助于診斷。強(qiáng)調(diào)盡早開(kāi)始心電監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。建議于入院即刻、 24h、 69h、 1224h測(cè)定血清心臟標(biāo)志物。肌酸激酶同工酶 (CKMB)對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高，AMI時(shí)其測(cè)值超過(guò)正常上限并有動(dòng)態(tài)變化。連續(xù)測(cè)定 CKMB還可判定溶栓治療后梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通，此時(shí) CKMB峰值前移 (14h以?xún)?nèi) )。但心肌缺血和陳舊性心肌梗死可有局部室壁運(yùn)動(dòng)障礙，應(yīng)根據(jù)病史、臨床癥狀和心電圖等作出綜合判斷。 (三 )鑒別診斷 STEMI應(yīng)與主動(dòng)脈夾層、心包炎、急性肺動(dòng)脈栓塞、氣胸和消化道疾病等引起的胸痛相鑒別。后者也可延伸至心包，導(dǎo)致心臟壓塞或冠狀動(dòng)脈開(kāi)口撕裂。急性心包炎表現(xiàn)胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時(shí)減輕，可聞及心包摩擦音，心電圖表現(xiàn)除 aVR導(dǎo)聯(lián)外的其余導(dǎo)聯(lián) T段呈弓背向下型抬高，無(wú)鏡像改變。消化性潰瘍可有劍突下或上腹部疼痛，有時(shí)向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。 (四 )危險(xiǎn)分層 危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評(píng)估。另外，溶栓治療失敗 (胸痛不緩解、 ST段持續(xù)抬高 )或伴有右心室梗死和血液動(dòng)力學(xué)異常的下壁 STEMI患者病死率高。 五、入院后初始處理和再灌注治療 (一 )住院后初始處理 所有 STEMI患者到院后應(yīng)立即給予吸氧和心電圖、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥，糾正因肺淤血和肺通氣和 (或 )血流比例失調(diào)所致的中度缺氧。對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)并發(fā)癥的患者可根據(jù)病情臥床休息 13d，一般第 2天可允許患者坐在床旁大便，病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng) 。因此，應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，例如靜脈注射嗎啡 3mg，必要時(shí) 5min重復(fù) I次，總量不宜超過(guò) 15mg。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3min靜脈注射納洛酮 (最多 3次 )拮抗。必要時(shí)使用緩瀉劑，以防止便秘產(chǎn)生排使用力，導(dǎo)致心律失?；蛐牧λソ撸趸蛐呐K破裂。溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，特別當(dāng)因各種原因使就診至血管開(kāi)通時(shí)間延長(zhǎng)致獲益降低時(shí)，靜脈溶栓仍然是較好的選擇。應(yīng)積極推進(jìn)規(guī)范的溶栓治療，以提高再灌注治療成功率 。 STEMI時(shí)，不論選用何種溶栓劑，也不論性別、糖尿病、血壓、心率或既往心肌梗死病史，獲益大小主要取決于治療時(shí)間和達(dá)到的 TIMI血流。在發(fā)病 3h內(nèi)行溶栓治療，梗死相關(guān)血管的開(kāi)通率增高，病死率明顯降低，其臨床療效與直接 PCI相當(dāng)。發(fā)病 1224H內(nèi)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù) ST段抬高，溶栓治療仍然有效 (IIa，B)。左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死 (前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死 )患者，溶栓獲益最大。為此，一且確診，在救護(hù)車(chē)上進(jìn)行溶栓治療能挽救更多的生命。良好的醫(yī)療急救系統(tǒng)，配備有傳送心電圖的設(shè)備，能夠解讀心電圖的全天候一線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員 。目標(biāo)是在救護(hù)車(chē)到達(dá)的 30min內(nèi)開(kāi)始溶栓。 :(1)發(fā)病 12h以?xún)?nèi)到不具備急診 PCI治療條件的醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運(yùn)、無(wú)溶栓禁忌證的 STEMI患者均應(yīng)進(jìn)行溶栓治療 (I， A)。且就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間 90min者應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療 (I，B)。 (4)對(duì)發(fā)病 1224H仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少 2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián) ST段抬高 ，若無(wú)急診 PCI條件，在經(jīng)過(guò)選擇的患者也可溶栓治療 (IIa， B)。 (2)腦血管結(jié)構(gòu)異常 (如動(dòng)靜脈畸形 )。 (4)6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史（不包括 3h內(nèi)的缺血性卒中 )。 (6)活動(dòng)性出血或者出血素質(zhì) (不包括月經(jīng)來(lái)潮 )。 (8)慢性、嚴(yán)重、沒(méi)有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良 (收縮壓大于等于 180mmHg或者舒張壓大于等于 110mmHg。 (10)創(chuàng)傷(3周內(nèi) )或者持續(xù) 10min的心肺復(fù)蘇，或者 3周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大手術(shù)。 (12)近期 (2周內(nèi) )不能壓迫止血部位的大血管穿刺。 (14)5d至 2年內(nèi)曾應(yīng)用過(guò)鏈激酶，或者既往有此類(lèi)藥物過(guò)敏史 (不能重復(fù)使用鏈激酶 )。 (16)活動(dòng)性消化性潰瘍。另外，根據(jù)綜合臨床判斷，患者的風(fēng)險(xiǎn) /效益比不利于溶栓治療，尤其是有出血傾向者，包括嚴(yán)重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤等。 :(1)非特異性纖溶酶原激活劑 :常用的有鏈激酶和尿激酶。鏈激酶為異種蛋白，可引起過(guò)敏反應(yīng)，在 2年內(nèi)應(yīng)避免再次應(yīng)用。無(wú)抗原性和過(guò)敏反應(yīng)，與鏈激酶一樣對(duì)纖維蛋白無(wú)選擇性。其半衰期短，需要同時(shí)使用肝素。其他特異性纖溶酶原激活劑還有采用基因工程改良的組織型纖溶酶原激活劑衍生物，溶栓治療的選擇性更高，半衰期延長(zhǎng)，適合彈丸式靜脈推注，藥物劑量和不良反應(yīng)均減少，使用方便。彈丸式靜脈注射給藥更適合院前使用。 :明確 STEMI診斷后應(yīng)當(dāng)盡早用藥 (就診至溶栓開(kāi)始時(shí)間 30rnin)，同時(shí)規(guī)范用藥方法和劑量，以獲得最佳療效。半量給藥法 :50 mg溶于 50ml專(zhuān)用溶劑，首先靜脈推注 8 mg，之后 42mg于 90min內(nèi)滴完。 鏈激酶 150萬(wàn) U， 60min內(nèi)靜脈滴注。溶栓結(jié)束后 12h皮下注射普通肝素 7500U或低分子肝素，共3一 5d。 替奈普酶 :一般為 30~50mg溶于 10ml生理鹽水靜脈推注。體重每增加10kg，劑量增加 5mg，最大劑量為 50mg(尚缺乏國(guó)人的研究資料 )。 :溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血(%1%)。表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)突然改變、單或多部位神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、昏迷、頭痛、惡心、嘔吐和抽搐發(fā)作，高血壓急癥，部分病例可迅速死亡。一