【正文】 ACS患者評估與處理流程關(guān)于UA/NSTEMI診斷和危險(xiǎn)分層的建議：I類（1）靜息性胸痛時(shí)間大于20min，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或近期有暈厥或先兆暈厥而擬診ACS的患者，應(yīng)立即送往急診科（證據(jù)水平c）。（3）進(jìn)行性胸痛患者應(yīng)即刻（10min內(nèi)）做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并觀察心電圖動(dòng)態(tài)變化（證據(jù)水平C）。肌鈣蛋白是心臟特異的優(yōu)選標(biāo)記物，所有患者均應(yīng)測定，CKMB試劑條測定也可以接受。IIa類癥狀發(fā)作6h內(nèi)的患者，除了心臟肌鈣蛋白外，還應(yīng)考慮測定心臟損傷的早期標(biāo)記物肌紅蛋白（證據(jù)水平C）。四、UA/NSTEMI的治療（一）一般治療UA急性期臥床休息1～3d，吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。對于中?；蚋呶；颊?，特別是cTnT或cTnI升高者，住院時(shí)間相對延長，內(nèi)科治療也應(yīng)強(qiáng)化。有些患者經(jīng)過強(qiáng)化的內(nèi)科治療，病情即趨于穩(wěn)定。關(guān)于在UA/NSTEMI時(shí)使用他汀類藥物的療效，目前已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，如PROVEIT、AtoZ和MIRACL等試驗(yàn)，證明其對ACS患者有益，因此建議在ACS時(shí)盡早使用。（2）舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及相關(guān)癥狀（證據(jù)水平C）。手指脈搏血氧儀或動(dòng)脈血?dú)鉁y定動(dòng)脈血?dú)滹柡投龋⊿aO2）應(yīng)＞90%。（4）硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，靜脈注射硫酸嗎啡（證據(jù)水平C）。（6）頻發(fā)性心肌缺血并且β受體阻滯劑為禁忌時(shí)，在沒有嚴(yán)重左心室功能受損或其他禁忌時(shí)，可以開始非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米或地爾硫卓）治療（證據(jù)水平B）。IIa類（1）沒有禁忌證，并且β受體阻滯劑和硝酸甘油已使用全量的復(fù)發(fā)性缺血患者，口服長效鈣拮抗劑（證據(jù)水平C）。（3）藥物加強(qiáng)治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者，或冠狀動(dòng)脈造影之前或之后血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療嚴(yán)重缺血（證據(jù)水平C）。（2）二氫吡啶類鈣拮抗劑短效制劑與β受體阻滯劑合用（證據(jù)水平B）。（2）沒有β受體阻滯劑時(shí)使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑，變異性心絞痛除外（證據(jù)水平A）。UA/NSTEMI治療主要有兩個(gè)目的：即刻緩解缺血和預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。中高危患者的抗缺血治療：進(jìn)行性缺血且對初始藥物治療反應(yīng)差的患者，以及血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，均應(yīng)入CCU強(qiáng)監(jiān)測和治療。連續(xù)監(jiān)測心電圖，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)致死性心律失常和缺血，并予以處理。心絞痛發(fā)作時(shí)，可舌下含服硝酸甘油，必要時(shí)每間隔5min可以連用3次，或使用硝酸甘油噴霧劑。硝酸酯類用法具體見表4。盡管如此，硝酸酯類仍是控制UA/NSTEMI心肌缺血的重要藥物。β受體阻滯劑通過負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用，降低心肌需氧量和增加冠狀動(dòng)脈灌注時(shí)間，因而有抗缺血作用。中低?；颊呖梢钥诜率荏w阻滯劑。使用β受體阻滯劑的禁忌證為：一度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）（PR間期＞）、任何形式的二度或三度AVB而無起搏器保護(hù)、嚴(yán)重的心動(dòng)過緩（＜50次/min）、低血壓[收縮壓（SBP）＜90mmHg（lmmHg=）]、有哮喘病史或嚴(yán)重慢性心力衰竭。β受體阻滯劑使用劑量及方法具體見表4。最后一次靜脈注射后開始口服治療，美托洛爾25～50mg，每6～8小時(shí)1次，共48小時(shí)，之后維持量用25～100mg，每日2次，有條件應(yīng)使用緩釋片。使用β受體阻滯劑的目標(biāo)心率為50～60次/min。表4 UA/NSTENMI時(shí)抗缺血治療常用藥物及使用方法藥 物給藥途徑劑 量注意事項(xiàng)硝酸酯類1．硝酸甘油2．二硝基異山梨醇3．單硝基異山梨酯β受體阻滯劑1．普萘洛爾2．美托洛爾3．阿替洛爾4．比索洛爾鈣離子拮抗劑1．硝苯地平緩釋/控釋片2．氨氯地平3．非洛地平（緩釋）4．尼卡地平（緩釋）6．地爾硫卓（緩釋）7．地爾硫卓（普通片）8．維拉帕米（緩釋）9．維拉帕米（普通片）硫酸嗎啡舌下含服噴霧劑皮肽貼片靜脈制劑口服片口服緩釋片靜脈制劑口服片口服控釋/緩釋片/膠囊口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片靜脈，5～10min后可重復(fù)～～10 mg，每24h 1次5～200ug/min，根據(jù)情況遞增10～30mg，3～4次/d40mg，1～2次/d1～2mg/h開始，根據(jù)個(gè)體需要調(diào)整劑量，最大劑量不超過8～10mg/h20mg，2次/d40—60mg，1次/d10～80mg，2次/d25～100mg，2次/d25～50mg，2次/d5～10mg，1次/d30～60mg，1次/d5～10mg，1次/d5～10mg，1次/d40mg，2次/d90～180mg，1次/d30～60mg，3次/d120～240mg，1次/d40～80mg，3次/d1～5mg，靜脈注射，必要時(shí)5～30min重復(fù)1次作用持續(xù)1～7min作用持續(xù)1～7mmn持續(xù)貼用易致耐藥性持續(xù)靜脈滴注易致耐藥性持續(xù)靜脈滴注易致耐藥性非選擇性β受體阻滯β1選擇性β1選擇性β1選擇性長效長效長效中效長效短效長效短效引起呼吸和（或）循環(huán)障礙時(shí)，～ mg糾正己經(jīng)使用足量硝酸酯和β受體阻滯劑的患者，或不能耐受硝酸酯和β受體阻滯劑的患者或變異性心絞痛的患者，可以使用鈣離子拮抗劑控制進(jìn)行性缺血或復(fù)發(fā)性缺血。肺水腫或嚴(yán)重左心室功能不全者，應(yīng)避免使用維拉帕米和地爾硫卓。所有鈣離子拮抗劑在UA/NSTEMI的獲益主要限于控制缺血癥狀，因此建議將二氫吡啶類鈣拮抗劑作為硝酸酯和β受體阻滯劑后的第二或第三選擇。ACEI可以降低AMI、糖尿病伴左室功能不全及高危冠心病患者的死亡率，因此在這類患者及雖然使用了β受體阻滯劑和硝酸酯仍不能控制缺血癥狀的高血壓患者，應(yīng)當(dāng)使用ACEI。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵（IABP）可以降低左心室的后負(fù)荷和增加左心室心肌舒張期灌注，因而可能對頑固性嚴(yán)重缺血有效。首選阿司匹林，一旦出現(xiàn)胸痛的癥狀，立即給藥并持續(xù)用藥（證據(jù)水平A）。（3）在不準(zhǔn)備行早期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的住院患者，入院時(shí)除了使用阿司匹林外，應(yīng)聯(lián)合使用氯吡格雷9～12個(gè)月（證據(jù)水平B）。（5）準(zhǔn)備行擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），并且正在使用氯吡格雷的患者，若病情允許，應(yīng)當(dāng)停藥5～7d（證據(jù)水平B）。（7）準(zhǔn)備行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還可以使用血小板膜糖蛋白（GP）Iib/IIIa受體拮抗劑。IIa類（1）持續(xù)性缺血，肌鈣蛋白升高的患者，或者不準(zhǔn)備行有創(chuàng)治療，但有其他高危表現(xiàn)的患者，除了使用阿司匹林和LMWH或普通肝素外，并使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑依替巴肽或替羅非班（證據(jù)水平A）。（3）己經(jīng)使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，并且準(zhǔn)備行PCI的患者，使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。IIb類對于沒有持續(xù)性缺血、并且沒有其他高危表現(xiàn)的患者，或不準(zhǔn)備做有創(chuàng)治療的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素以外，使用依替巴肽或替羅非班（證據(jù)水平A）。（2）不準(zhǔn)備行PCI的患者使用阿昔單抗（證據(jù)水平A）。表5各種抗血小板和抗凝藥物用法藥 物用 法阿司匹林氯吡格雷噬氯匹定普通肝素達(dá)肝素（fragmin）依諾肝素（lovenox）那屈肝素（fraxiparine）替羅非班開始劑量150～300mg，然后75～150mg/d負(fù)荷劑量300mg，然后75mg/d負(fù)荷劑量500mg，然后250mg，2次/d，2周后改為250mg/d，治療期間監(jiān)測血小板和血細(xì)胞計(jì)數(shù)60～70 IU/kg，靜脈團(tuán)注（bolus），最大劑量5000IU。kg1將激活的部分凝血