【正文】 療效不如直接 PCI，但仍能獲益； 12 ～ 24 h內，如仍有持續(xù)或間斷缺血癥狀和持續(xù) ST段抬高，溶栓治療仍然有效。 STEMI發(fā)生后，血管開通時間越早，則挽救的心肌越多。 (I， A) 2）就診早 (發(fā)病 ≤3 h)而不能及時進行介入治療者 (I， A)，或雖具備急診PCI治療條件，但且就診至球囊擴張時間 90 min者應優(yōu)先考慮溶栓治療 (I， B)。 4）對發(fā)病 1224 h仍有進行性缺血性疼痛和至少 2個胸導聯(lián)或肢體導聯(lián)ST段抬高 mV的患者，若無急診 PCI條件，經(jīng)選擇部分患者也可溶栓治療 (1I a， B)。 2） 心臟： 可疑主動脈夾層、感染性心內膜炎、血壓SBP≥180 mmHg或者 DBP≥110 mm Hg) ； 3）近期 (4周內 )內臟出血、活動性消化性潰瘍、活動性出血或者出血素質 (不包括月經(jīng)來潮 )； 4）創(chuàng)傷 (3周內 )或者持續(xù) 10min的心肺復蘇，或 3周內進行過大手術。 7） 5 d至 2年內曾應用過鏈激酶，或者既往藥物過敏史 (不能重復使用鏈激酶 )； 8）妊娠。 2023/3/28 23 溶栓劑選擇 2023/3/28 24 溶栓后血管再通評估 ? 間接指標： 1） 6090 min內抬高的 ST段至少回落 50％； 2） TnT(I)峰值提前至發(fā)病 12 h內， CKMB酶峰提前到 14 h內； 3） 2 h內胸痛癥狀明顯緩解； 4）治療后 2～ 3 h內出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、AVB或束支傳導阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯伴或不伴低血壓。 2023/3/28 25 再灌注治療 —直接 PCI ? I類推薦： 1） 癥狀發(fā)病 12 h內 的 STEMI(包括正后壁心肌梗死 )或伴有新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn) LBBB患者應行直接 PCI。 2）發(fā)病 12 h內嚴重心衰和 (或 )肺水腫 (KillipⅢ 級 )； (證據(jù)水平 B) 3）有血液動力學障礙的嚴重心律失常； (證據(jù)水平 C) ? II a類推薦： 1）年齡 ≥75歲、發(fā)病 36 h內的心源性休克者； (證據(jù)水平 B)。 2023/3/28 28 ? IIb類推薦：對于不具備上述 I類和 IIa類適應證的中、高?；颊?，溶栓后進行冠狀動脈造影和 PCI治療的策略也許是合理的，但其益處和風險尚待進一步確定； (證據(jù)水平 C) ? Ⅲ 類推薦：對于已經(jīng)接受溶栓治療的患者，如果不適宜PCI或不同意接受進一步有創(chuàng)治療，不推薦進行冠狀動脈造影和 PCI治療； (證據(jù)水平 C) 2023/3/28 29 早期溶栓成功或未溶栓患者 (24 h)PCI ? 詳細臨床評估后，推薦擇期 PCI指征為：病變適宜 PCI且， 1）有再發(fā)心肌梗死表現(xiàn) (I， C)； 2）自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血表現(xiàn) (I， B)； 3）有心原性休克或血液動力學不穩(wěn)定 (I， B)； 4） LVEF、心衰、嚴重室性心律失常，常規(guī)行 PCI (II a， C) 5）急性發(fā)作時有臨床心力衰竭的證據(jù)， LVEF) (II a， C)； 6）對無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血的梗死相關動脈的嚴重狹窄于發(fā)病 24 h后行 PCI； (II b， C)。因此直接 PCI時，DES替代 BMS是合理的 (II a， B)；但需評價患者耐受長時間雙重抗血小板治療以及近期非心血管手術的可能性。 b. 腺苷：導管內彈丸注射腺苷 3060ug可使部分患者血流恢復至 TIMI 3級 (Ⅱ b， C)。但在 STEMI患者隨機對照研究未能證明其可改善預后。因此，急診 PCI時，實施血栓抽吸術是合理的 (IIa， B)。 5. 抗栓和抗心肌缺血治療 2023/3/28 32 2023/3/28 33 抗栓治療 抗血小板 1） 阿司匹林： 口服或嚼服阿司匹林 300 mg(I， B)；繼以 100 mg/d長期維持 (I， A)； 2） ADP受體拮抗劑：氯吡格雷 （新藥：普拉格雷 、替格瑞洛 ） 首次或再次 PCI之前或當時應盡快服用氯吡格雷初始負荷量 300 mg（擬直接PCI者最好 600mg）（ I， c）。 住院期間，所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷 75 mg/d（ I， A）。 出院后，未置入支架患者，氯吡格雷 75 mg/d應至少 28 d，條件允許者可用至 1年（ 1I a， C）；支架置入（ BMS或 DES）者，氯毗格雷 75 mg/d（ I， B）至少12個月。 對阿司匹林禁忌者，可長期服用氯吡格雷（ I， B）。 2023/3/28 34 ? GPII b/Ⅲ a受體拮抗劑 前壁心肌梗死、年齡 75歲而無出血危險因素者，阿昔單抗和半量瑞替普酶或替奈普酶聯(lián)合使用，可能預防再梗死以及 STEMI的其他并發(fā)癥。 經(jīng)選擇的 STEMI患者于直接 PCI時（行或不行支架術），靜脈應用阿昔單抗（ IIa， A）、依替非巴肽（ Ⅱ a， B）和替羅非班（ II a， B）是合理的。 抗栓治療 抗血小板 2023/3/28 35 抗栓治療 抗凝 ? 普通肝素 ： 溶栓前給藥（ rtPA溶栓時）；術中用藥。 ? 磺達肝癸鈉 ：間接 Xa因子抑制劑。用法：先靜脈推注 mg/kg，再靜脈滴注 mg/kg/h，不需監(jiān)測 ACT，操作結束時停止使用。 PCI后應用華法林指征： a. 超聲見心臟內活動性血栓； b. 合并房顫患者不能耐受阿司匹林和氯吡格雷著 2023/3/28 36 抗心肌缺血治療 ? 硝酸酯類 ： 注意監(jiān)測血壓； 不應影響 β受體阻滯劑和 ACEI類藥物應用； ? β 受體阻滯劑 ： 無該藥禁忌證時，應于發(fā)病后 24 h內常規(guī)口服應用（ I， B），建議美托洛爾 2550mg/次， 1次 /6～ 8 h，若患者耐受良好，可轉換為相應劑量的長效控釋制劑。 合并房顫快速心室率、頑固性多形性室速等可應用； 心衰控制后小劑量開始應用，逐步加至最大耐受劑量。 如果患者不能耐受 ACEI，但存在心衰表現(xiàn)，或者 LVEF≤，可考慮給予 ARB（ I， A）。 STEM后 LVEF、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全 [血肌酐男性 ≤221 umoL/L,女性 ≤177umoL/L、血鉀 ≤ mmol/L]的患者，應給予醛固酮受體拮抗劑（ I， A） ACEI和螺內酯聯(lián)合應用較 ACEI和 ARB聯(lián)合應用有更好的價效比，一般不建議三者聯(lián)合應用。（ II a， C） 合并難以控制心絞痛時，使用 B受體阻滯劑基礎上可應用地爾硫卓（ Ⅱ a， C）。 ? 他汀類藥物 : 所有無禁忌證 MI患者應盡早開始他汀類治療，且無需考慮膽固醇水平 (I, A)； 所有心肌梗死后患者都應該使用他汀類藥物將 LDLC水平控制 mmol/L。此三聯(lián)癥特異性高，但敏感性低。 ? 確診后主要處理原則：積極經(jīng)靜脈擴容治療；避免使用利尿劑和血管擴張劑 (如阿片類、硝酸酯類和 ACEI/ARB)。 ? 合并房顫時，應復律，以保證心房收縮，加強右心室充盈。 ? 盡早行直接 PCI。溶栓（即使有視網(wǎng)膜病變）、他汀類、 B受體阻滯劑和 ACEI等藥物治療至少與非糖尿病患者一樣安全有效。無論