【正文】 者出現(xiàn)持續(xù)(ch237。)或反復(fù)缺血、心原性休克、嚴(yán)重心力衰竭，而冠狀動脈解剖特點(diǎn)不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)時(shí)可選擇急診CABG,2024/11/9,第三十一頁，共七十三頁。li225。,阿司匹林(ā sī pǐ l237。,P2Y12受體阻滯劑,2024/11/9,第三十四頁，共七十三頁。,GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑,2024/11/9,第三十六頁，共七十三頁。li225。)(70100U/kg )，維持活化凝血時(shí)間(activated clotting time ,ACT)250300s 聯(lián)合使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時(shí)，靜脈推注普通肝素(5070 U/kg)，維持ACT200250s ( I ,B) 或者靜脈推注比伐盧定0.75mg/kg，繼而1.75mg/kg/h靜脈滴注(合用或不合用替羅非班(II a, A) ，并維持至PCI后34h，以減低急性支架血栓形成的風(fēng)險(xiǎn) 出血風(fēng)險(xiǎn)高的STEMI患者，單獨(dú)使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（IIa， B） 使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥 磺達(dá)肝癸鈉有增加導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，不宜單獨(dú)用作PCI時(shí)的抗凝選擇(Ⅲ，C),2024/11/9,第三十七頁，共七十三頁。ngm224。ngm224。,抗凝治療(zh236。o)溶栓后PCI患者,可繼續(xù)(j236。)靜脈應(yīng)用普通肝素，根據(jù)ACT結(jié)果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑調(diào)整劑量(I，C) 對已使用適當(dāng)劑量依諾肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8 h之內(nèi)，PCI前可不追加劑量，若最后一次皮下注射在812 h之間，則應(yīng)靜脈注射依諾肝素0.3 mg/kg(I，B),2024/11/9,第三十九頁，共七十三頁。ng)12 h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)病(fā b236。,抗凝治療(zh236。o)預(yù)防血栓栓塞,CHA2DS2VASc評分2的房顫患者、心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后或靜脈血栓栓塞患者應(yīng)給予華法林治療(zh236。o)，但須注意出血(I，C) 合并無癥狀左心室附壁血栓患者應(yīng)用華法林抗凝治療是合理的(IIa，C) DES后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法林時(shí)應(yīng)控制INR在2.02.5( IIb，C)，出血風(fēng)險(xiǎn)大的患者可應(yīng)用華法林加氯吡格雷治療(IIa，B）,2024/11/9,第四十一頁，共七十三頁。ow249。,β受體阻滯劑,無禁忌證者，應(yīng)于發(fā)病后24 h內(nèi)常規(guī)口服應(yīng)用（I，B），低劑量開始，逐漸加量；若患者耐受良好，23天后可轉(zhuǎn)換為相應(yīng)劑量的長效控釋制劑 以下情況時(shí)需暫緩或減量使用β受體阻滯劑：心力衰竭或低心排血量；心原性休克高危(ɡāo wēi)患者(年齡75歲、收縮壓110次/min ) 其他相對禁忌證：PR間期0.24 s、二度或三度AVB、活動性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病 發(fā)病早期有β受體阻滯劑使用禁忌證的STEMI患者，應(yīng)在24 h后重新評價(jià)并盡早使用(I，C) STEMI合并持續(xù)性房顫、心房撲動并出現(xiàn)心絞痛，但血液動力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，可使用β受體阻滯劑(I，C) STEMI合并頑固性多形性室性心動過速(室速)，同時(shí)伴交感興奮電風(fēng)暴表現(xiàn)者可選擇靜脈β受體阻滯劑治療(I，B),2024/11/9,第四十三頁，共七十三頁。nɡ)低劑量（510μg/min）開始，酌情逐漸增加劑量（每510min增加510μg），直至癥狀控制、收縮壓降低10 mmHg（血壓正常者）或30 mmHg（高血壓患者）的有效治療劑量 如出現(xiàn)心率明顯加快或收縮壓≤90 mmHg，應(yīng)降低劑量或暫停使用 靜脈用藥后可過渡到口服藥物維持 硝酸酯類藥物造成血壓下降而限制β受體阻滯劑的應(yīng)用時(shí)，則不應(yīng)使用硝酸酯類藥物,2024/11/9,第四十四頁，共七十三頁。,ACEI和ARB,所有無禁忌證的STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長期治療（Ⅰ，A） 早期開始(kāishǐ)，應(yīng)從低劑量開始(kāishǐ)，逐漸加量 不能耐受ACEI者用ARB替代（Ⅰ，B） 不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB；可耐受ACEI的患者，不推薦常規(guī)用ARB替代ACEI 禁忌證包括：STEMI急性期收縮壓＜90 mmHg、嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐＞265 μmol/L）、雙側(cè)腎動脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對ACEI過敏或?qū)е聡?yán)重咳嗽者、妊娠及哺乳期婦女等,2024/11/9,第四十六頁，共七十三頁。nx236。,他汀類藥物,所有無禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開始(kāishǐ)他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平（Ⅰ，A） 所有心肌梗死后患者都應(yīng)該使用他汀類藥物將LDLC水平控制＜2.07 mmol/L（80 mg/dl）,2024/11/9,第四十八頁，共七十三頁。,右心室梗死(ɡěnɡ sǐ),右心室梗死大多與下壁心肌梗死同時(shí)發(fā)生，也可單獨(dú)出現(xiàn) 右胸前導(dǎo)聯(lián)（尤為V4R）ST段抬高≥0.1 mV高度提示右心室梗死，所有下壁STEMI的患者均應(yīng)記錄右胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖 超聲心動圖檢查可能有助于診斷 右心室梗死易出現(xiàn)低血壓，但很少伴發(fā)心原性休克 預(yù)防(y249。ng)和治療原則是維持有效的右心室前負(fù)荷，避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑；若補(bǔ)液5001000 ml后血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注血管活性藥（例如多巴酚丁胺或多巴胺） 合并房顫及AVB時(shí)應(yīng)盡早治療，維持竇性心律和房室同步十分重要 右心室梗死患者應(yīng)盡早施行再灌注治療,2024/11/9,第五十頁，共七十三頁。,心力衰竭(xīn l236。),臨床表現(xiàn)：呼吸困難（嚴(yán)重時(shí)可端坐呼吸，咯粉紅色泡沫痰）、竇性心動過速、肺底部或全肺野啰音及末梢灌注不良 吸氧、連續(xù)監(jiān)測氧飽和度及定時(shí)血?dú)?xu232。)測定、心電監(jiān)護(hù) X線胸片及超聲心動圖檢查,2024/11/9,第五十二頁，共七十三頁。 shuāi ji233。li225。,心原性休克,臨床表現(xiàn)：四肢濕冷、尿量減少、精神狀態(tài)改變 血液動力學(xué)特征：嚴(yán)重持續(xù)低血壓（SBP1820 mm Hg，右心室舒張(shūzhāng)末期壓10 mmHg），CI明顯降低 治療：STEMI一般處理措施；靜脈滴注正性肌力藥物多巴胺、多巴酚丁胺；急診血運(yùn)重建治療（Ⅰ，B）；不適宜血運(yùn)重建治療的患者可給予靜脈溶栓治療（Ⅰ，B），但靜脈溶栓治療的血管開通率低，住院期病死率高；血運(yùn)重建治療術(shù)前置入IABP（Ⅱb，B）；經(jīng)皮左心室輔助裝置；STEMI合并機(jī)械性并發(fā)癥時(shí)，可考慮行CABG和相應(yīng)心臟手術(shù)，降低死亡率,2024/11/9,第五十四頁，共七十三頁。nɡ m224。)硝酸甘油）聯(lián)合IABP輔助循環(huán)有助于改善癥狀 外科手術(shù)，對某些選擇