【正文】 2） 2相折返相關的離子通道病 ：常見的有 Brugada 綜合征、長 QT綜合征、巨大特發(fā)性 J波、心肌缺血及再灌注心律失常、 Ic類抗心律失常藥物的不適當應用、致心律失常性右室發(fā)育不良等。 實驗過程中未發(fā)現(xiàn) DAD誘導的觸發(fā)活動 。 因此 ， 2相折返很可能是臨床缺血再灌注時室性心律失常的發(fā)生機理 。 Antzelevitch等發(fā)現(xiàn) ， INa阻滯劑亦可通過抑制 INa， 使 Ito電流相對增加 ， 導致 Epi復極離散 。 Ic類藥物的致心律失常作用常常發(fā)生在運動等引起心率增快的情況下 。 19 離子通道異常 —— 離子通道病 20 心血管離子通道病可分為 遺傳性和獲得性 兩大類 ： ★ 遺傳性離子通道病 如長 QT綜合征 (LQTS),Brugada綜合征 (BS)；先天性傳導系統(tǒng)病 (CCD)；特發(fā)性心室顫動 (IVF)；家族性病態(tài)竇房結綜合征 (SSS)和心房顫動 (AF)等由特定的基因缺陷而導致的疾病 。 21 遺傳性離子通道病 22 特發(fā)性 J波 ： 除外其他原因引起的巨大 J波稱之為特發(fā)性 J波，是心血管事件高危預警指標之一。 J波是由于局部心外膜心肌動作電位縮短而發(fā)生的過早復極所致。內膜下心肌 Ito密度較低，其動作電位無這種圖形。 23 在缺血、藥物等因素影響下， 部分外膜細胞 和 M細胞 APD可明顯縮短，平臺期消失，過早復極而出現(xiàn) J波。心率加快時可能會降低 J波幅度，可以與單純QRS終末頓挫鑒別。 J波的細胞和離子流機制在 Brugada綜合征，原發(fā)性室顫，甚至 ST抬高的心肌梗死所致的心源性猝死的發(fā)生中發(fā)揮著重要作用。嬰兒猝死綜合征 (sudden infant death syndrome)也伴 QT延長，部分患者的致病基因同 LQT3。 特異性 is no！ 值得注意的是約 60％ LQTS基因攜帶者的 QT間期正常或處于臨界范圍，因此單靠心電圖非常容易漏診。以上 13型均使復極外向電流減少和 (或 )內向電流增加，動作電位時程 (APD)及 QT間期延長。 ★在 LQTS的病人中， 長短周期現(xiàn)象和 T波電交替是出現(xiàn) Tdp的一個非常敏感的指標 。 LQTS誘發(fā) Tdp，主要是 M層細胞的高密度晚 INa和低密度 Ito造成其 APD較長，使 QT離散度增大 ， 以及促發(fā)早期后除極所致 。 29 LOTS 與 Brugada 綜合征都可并發(fā)多形性室速或心室顫動，均有慢頻率依賴性。 前者是由于不同肌層之間復極離散增大引起觸發(fā)活動啟動 ，而 后者是由于心外膜動作電位呈現(xiàn)全或無復極模式引起 2相折返 。而且，對 LQTI和 LQT2兩個亞型來講，突變在通道蛋白上的某些特定位置與QTc500 ms一樣，也是獨立的危險因素。在其治療中最好針對不同類型予以“病因性”治療。 短 QT綜合征分三型 （ SQT SQT SQT3） 。突變的通道持續(xù)開放 ， IKr或 IKs電流增加 ， 導致動作電位時限 (APD)縮短 ， 在心電圖上表現(xiàn)為 QTc縮短 。 33 Lenegre綜合征和 Lev氏病 LEV氏病是心臟左側纖維支架硬化癥 伴發(fā)的雙側束支阻滯癥； Lenegre病 是種原因不明的 心臟特殊傳導系統(tǒng)束支水平的特發(fā)性疾病 。 ★ Lenegre病 SCNSA基因突變使鈉通道功能降低，失活加速，細胞除極時 Na+內流減少， 0相速度與峰值降低，從而導致幾乎全傳導系統(tǒng)產生傳導阻滯 。 Lenegre病是由于鈉離子通道基因 SCN5A的改變以及隨著年齡增長心臟傳導系統(tǒng)的硬化衰老共同作用所致。 Lenegre病發(fā)病早可以從嬰幼兒開始 ， Lev病多見于老年人，可以出現(xiàn)與左側纖維支架硬化癥相關表現(xiàn) 。 35 Brugada綜合征機制及特征： Brugada綜合征 18～ 30％檢測出 SCN5A（鈉通道基因）。內向 INa與 Ito的異常導致 1相復極未內外離子流產生新平衡點，外膜平臺期消失，從而引起內外膜下心肌動作電位時程不一致，造成復極和不應期離散度增大，促發(fā) 2相折返而誘發(fā)室速、室顫。右室外膜細胞動作電位 2相切跡加深，從而產生 ST段抬高。 Rodr237。ero等的研究提示 房顫可以是隱匿性 Brugada綜合征的首發(fā)表現(xiàn) 。常染色體顯性遺傳者 CPVT與 RyR2基因受累。隱性遺傳者與貯鈣蛋白 2（ CASQ2）有關，也可誘發(fā)后除極。 常見雙向性室速，其心臟結構多正常 。 37 Timothy綜合征 主要表現(xiàn)為致死性心律失常、蹼狀指趾、先天性心臟病、認知異常和自閉癥。 38 竇房結功能不全 (SND) SND原因不明者較多 ， 最近研究發(fā)現(xiàn) ， HCN4是特發(fā)性 SND的致病基因之一 。 夜間猝死綜合征 （ sudden unexpected nocturnal death syndrome） 傾向屬于特殊類型的 Brugada征 ， 致病基因為 SCN5A。 將其命名為 鈉離子通道重疊綜合征 。 儲蛋白病的致病基因之一為 CASQ2。 在心中鉀離子通道基因 KCNQ1中發(fā)現(xiàn)了一個改變氨基酸編碼的錯義突變；經過轉基因技術和細胞電生理學手段證明該變異體是 致病突變 KCNQ1基因為房顫致病基因 。 并發(fā)現(xiàn) 該突變體對背景鉀電流具有“ 功能獲得 ” （ gain of function） 性效應 。 42 獲得性離子通道病 43 心肌缺血與心肌梗死 ：心肌缺血時 Iks、 Ito、IK1的電流幅度降低，離子通道重構， APD延長，利于早后除極發(fā)生。 AMI后梗死區(qū)各部位存活心肌 INa、 Ito、 IK1電流下降。 劉兵等對冠脈結扎 3周后的兔左室非梗死區(qū)心肌細胞用膜片鉗技術，通過對兔 MI組及偽手術組單個心室肌細胞 ICaL和 Ito 的比較研究： MI后 3周非梗死區(qū)心室肌細胞肥大， Ito密度減小， ICaL峰值增大， ICaL密度不變，各自離子流的 I—V曲線形態(tài)無變化，這可以解釋非梗死區(qū)心室肌細胞 APD的延長。復極期產生跨室壁電位差，從而表現(xiàn)為 ST段抬高。當其僅影響 1相時出現(xiàn)單純缺血性 J波，當其影響持續(xù)到 2相時，缺血性 J波與 ST段抬高將會同時出現(xiàn)。在惡性心律失常發(fā)生前也可見到 J波。因此，心梗后缺血區(qū)的鈣瞬變會帶來區(qū)域性的 APD和不應期的改變，在體表心電圖上則表現(xiàn)為 T波電交替。在模擬缺血再灌注的實驗條件下可發(fā)生 2相折返。此外，心肌細胞內鈣離子升高在心肌缺血及再灌注心律失常中亦起著重要作用。 ★ I