【正文】 2. 核醫(yī)學檢查隨訪率≥10%。2. 普通平片檢查開始至出具診斷報告時間≤30分鐘。4. 醫(yī)技科室檢查報告科學性和準確率≥95%5. 檢查報告誤診率≤3％6. 報告及時性≥95%7. 放射、CT、MRI等專業(yè)診斷報告隨訪率10%。CR、DR片甲級片率＞90%，廢片率＜1%。檢驗科醫(yī)療質量標準1. 確保24小時急診服務。3. 急診檢驗結果回報時間、臨檢≤30分鐘。4. 平診檢驗結果回報時間、常規(guī)臨檢≤30分鐘。免疫≤48小時。病理科醫(yī)療質量標準1. 接到送檢標本到出具時間≤30分鐘。3. 大標本（免疫組化）小于7天。5. 確保24小時急診服務。2. 飲片配方總量誤差：≤5%。第五章 基礎醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進建立健全醫(yī)療質量管理組織醫(yī)院明確規(guī)定院長是醫(yī)療質量的第一責任人，建立以院長為首的醫(yī)療質量管理委員會，定期開展醫(yī)療質量管理工作，研究和處理醫(yī)療質量管理中存在的問題，并監(jiān)督改進；科主任是科室質量的第一責任人，科室建立以科主任為首的質量控制小組，主持科室醫(yī)療質量管理工作，健全科室醫(yī)療質量管理制度，確定質量管理目標，開展質量控制活動，組織質量考評。(2)健全相關專業(yè)委員會和人員配備除上述院、科兩級質量管理組織外，還須建立健全藥事、院感、輸血、倫理和病案等專業(yè)委員會，各專業(yè)委員會由分管副院長任主任委員，由相關科室負責人和護士長任委員，掛靠在相應科室。人員配備：全院病床數(shù)與職工總人數(shù)之比為1:—。主治醫(yī)師：熟悉對住院醫(yī)師的各項業(yè)務要求，能指導住院醫(yī)師的日常工作，掌握較系統(tǒng)的有關本科的理論知識及各種診斷技能，能應用國內先進技術，有處理疑難病癥的能力，對急癥能正確進行搶救，能擔任一定的教學和科研工作，每年要撰寫一篇有一定價值的學術論文。每年至少在省級以上刊物上發(fā)表一篇學術論文，2—3年至少在國家級刊物上發(fā)表一篇學術論文，3—5年取得一項市級以上科技成果。(2)各級護理專業(yè)技能水平護士：了解護理專業(yè)基礎理論、基礎知識，掌握常用的護理操作；能獨立完成一般性護理技術，具備應急處理能力；能正確書寫護理記錄，觀察病情變化，配合醫(yī)生搶救病人。主管護師：掌握護理理論和專業(yè)護理理論，具有較系統(tǒng)的護理專業(yè)知識，熟悉國內護理工作動態(tài)，了解國際護理發(fā)展趨勢；能解決復雜的護理技術問題，具有較強的科研和教學能力；能撰寫具有一定水平的學術論文或經驗總結。 (3)對各級業(yè)務人員的技能水平實行動態(tài)考核和管理，經考核的技能水平與其職稱級別的聘用掛鉤。我院結合實際情況制定了上述12項核心制度，各科室在工作環(huán)節(jié)中必須嚴格執(zhí)行，貫徹落實。醫(yī)院在每年的繼續(xù)教育培訓中均要安排有關療質量和醫(yī)療安全的培訓講座，要求各科室每月進行“三基”考試、考核不少于一次，醫(yī)務科對各科室組織檢查考核，檢查結果納入科室績效管理。醫(yī)院確定的醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)，重點部門和重要崗位有：急危重病人、圍手術期病人、輸血病人、藥物不良反應病人、有創(chuàng)診療操作、病歷書寫；手術室、ICU、急診科、新生兒病房、產房，感染疾病科，供應室、檢驗科、血透室，口腔科等． 嚴格執(zhí)行“三基三嚴”培訓制度，遵守診療操作技術規(guī)程、規(guī)范和常規(guī)．有效防范，控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)并整改醫(yī)療質量和安全隱患；突出抓好醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要部位的管理和急、重、危病人的急診搶救工作；根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為。建立健全三級醫(yī)療風險預警機制醫(yī)院建立一套完整的三級醫(yī)療風險預警機制，加強對醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的重點科室，重點項目和重點人員進行風險預警管理，對隱患及時發(fā)出預警信號，迅速采取管理措施，杜絕醫(yī)療隱患釀成醫(yī)療差錯、甚至醫(yī)療事故。黨辦和醫(yī)務科是受理和調查處理投訴的部門，對任何投訴都要熱情接待，認真調查、尊重事實、耐心解釋、公正處理。醫(yī)務科要定期召開醫(yī)療安全總結分析會，總結經驗，吸取教訓，并對其中缺陷提出整改要求，落實改進措施。實行醫(yī)療質量管理責任追究制醫(yī)院制定完善的醫(yī)療質量管理與程序改進方案和獎懲辦法，對醫(yī)療質量管理和醫(yī)療安全實行責任追究制．每月對醫(yī)療質量管理情況進行檢查考評，按醫(yī)院相關規(guī)定追究存在問題的當事人和有關責任人的責任，及時糾正缺陷和差錯。1抓好藥品、物品、器材的及時合理供應藥劑科實行計劃購藥，根據(jù)國家有關部門的規(guī)定進行招標或集中招標采購。嚴格執(zhí)行《藥品管理法》和《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，不購或不提供“三無”偽劣、過期、失效藥品，保證醫(yī)療安全。水、電、氣等的供應，應切實做到及時、準確、優(yōu)質、安全。水、電、氣、醫(yī)療儀器、設備的損壞或故障應在臨床科室報告后及時做出答復，提出解決問題的具體方法，及時排除故障，使診療搶救工作順利進行，保障醫(yī)療、教學、科研工作順利進行。其管理和控制主要是以下四方面工作：嚴格執(zhí)行法律法規(guī)認真貫徹執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)療機構管理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)院工作人員職責》。臨床醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進臨床醫(yī)療質量管理是堅持以病歷質量管理為核心，嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的12項核心制度：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、新技術準入制度、術前討論制度、查對制度、病歷書寫與管理制度、交接班制度。病歷書寫質量，是醫(yī)療質量和服務質量的綜合反映。甲級病歷的比例必須達90％以上。醫(yī)務科每月對各科室的病歷質量進行檢查，檢查結果與當月績效掛鉤，對查出的缺陷，要求制定整改措施，及時改進。醫(yī)務科經常深入病房了解情況，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，并向院里反映。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)、科主任每周必須進行兩次查房，解決危重、疑難病人的診斷、治療問題。住院醫(yī)師每天應對所管的病人進行兩次以上查房，了解病人的病情變化，向上級醫(yī)師報告，并提出自己的處理意見。診斷質量標準：診斷正確、全面、及時。醫(yī)技科室工作質量管理與持續(xù)改進現(xiàn)代醫(yī)院管理中，醫(yī)技科室占有很重要的地位。不得隨意停診，不得借故推諉或阻難臨床科室。急診病人隨到隨撿，及時發(fā)送報告。醫(yī)技科室中，具有不同的特點。各醫(yī)技科室都要提出質量標準要求。其他科室根據(jù)本科特點也要有質量控制措施和管理辦法。第七章 終末醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進終末醫(yī)療質量管理主要是指醫(yī)療效果的評價與反饋。單病種質量管理相關科室提出本科室的病種和管理辦法。(2)制定終末質量指標應當反映出“療效好、時間短，費用合理”的原則。指標正常范圍值的確定，所選病種前述三項指標前三年的平均值(x)為參考值。評價與反饋：醫(yī)務科每年分析評價一次。終末病歷質控醫(yī)務科對終末病進行逐份質控，質控醫(yī)生按照《山西省病歷書寫規(guī)范住院病歷質量考評標準》對每份病歷進行檢查、評分，最后評定該份病歷的等級，及時將信息反饋到相關科室，對問題突出的，要求制定整改措施，及時改進，檢查結果與當月績效掛鉤。質量指標考核(1)各醫(yī)療科室均應按目標管理完成前述各項醫(yī)療質量指標。各相關職能科室要督促檢查改進措施的落實情況及效果。第八章 質量管理與持續(xù)改進的保證措施建立健全各項醫(yī)療質量管理制度和診療技術操作規(guī)程是醫(yī)療質量管理的基礎，嚴格的檢查制度和獎懲措施是實現(xiàn)醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進的保證。各相關職能科室具體負責組織經常的檢查監(jiān)督工作，醫(yī)務科重點監(jiān)督醫(yī)療工作，護理部重檢查護理工作。(2)每1—2月對各科室進行一次全面醫(yī)療質量檢查。(4)定期召開科主任聯(lián)合會或醫(yī)療質量管理委員會會議，研究討論醫(yī)療質量管理及持續(xù)改進等有關問題，布置醫(yī)療質量管理及持續(xù)改進工作。 (6)每月按照工作質量標準，工作質量指標，護理質量指標等完成情況進行考核，與當月績效掛鉤，重點在于如何改進工作質量，使質量管理與持續(xù)改進措施得以保證。臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務科二〇〇八年四月十日為進一步規(guī)范醫(yī)療服務工作，真正體現(xiàn)以病人為中心的服務宗旨，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，特規(guī)定如下：l、醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，要認真執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和治療管理規(guī)范、常規(guī)，以及本院的各項管理制度，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，應當立即向所在科室負責人報告，科室負責人應當及時向醫(yī)務科、護理部及院領導報告。醫(yī)技科室發(fā)報告要及時、完整、科學、規(guī)范。各科室如果發(fā)生設備故障、停水、停電等安全隱患，立即啟動相應的應急預案，同時上報醫(yī)務科、護理部或總值班。封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)務科保管。加強對外出會診的管理，未經醫(yī)務科批準，任何人不得私自外出會診，更不允許私自攜帶醫(yī)院的儀器外出使用。1若遇重大搶救或會診各科室必須按醫(yī)務科通知準時到達，不得借故推諉。1各級醫(yī)師在實施醫(yī)療、預防，保健等醫(yī)療活動中，必須親自診查，并按規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，簽署有關醫(yī)學證明文件，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關資料，不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件。遇緊急情況應及時通知醫(yī)生并配合搶救，醫(yī)生不在場時，護士應當采取力所能及的急救措施。臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務科二〇〇八年五月本程序所提及的醫(yī)療糾紛，是指由于患者或其家屬對醫(yī)院醫(yī)療服務過程及后果不滿意，向院方投訴的醫(yī)療事件。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，醫(yī)務人員應立即采取有效措施，避免或減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。(3)言行一定要嚴謹，不能隨便帶肯定或否定的回答，也不能作難以實現(xiàn)的承諾，貪圖一時的“解決”。針對病人及其家屬的心理狀態(tài)予以疏通引導，解答問題一定要有依據(jù)，有把握，有道理，有余地。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，科室領導會同醫(yī)務科要立即進入現(xiàn)場進行以下工作(1)因軸液、注射、服藥等引起的不良后果，要對現(xiàn)場實物會同家屬暫時封存保留。(3)向當事人調查取證，包括在場見證的醫(yī)務人員和病人或家屬。(5)尸體保留和尸檢工作。尸檢應在死后24小時內進行。認真客觀分析，討論醫(yī)療過程是否存在缺陷，及時給予病人或家屬恰當?shù)拇饛?，做到早干預，早報告，避免事態(tài)擴大。醫(yī)務科在接到科室報告后，盡快組織醫(yī)療質量安全委員會相關人員進一步調查、分析、研究落實醫(yī)療服務進程中是否存在缺陷，并拿出科學合理的處理意見和病人及家屬作進一步的認真解釋、協(xié)商。分管院長在接到醫(yī)務科報告后，和患方作再進一步的協(xié)商處理，如仍不能達成協(xié)議的問題及時向院長匯報。研究決定的處理辦法，由醫(yī)務科通知科室和當事人遵照執(zhí)行。臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務科二〇〇八年元月5. 醫(yī)療過失、事故報告制度一、重大醫(yī)療過失行為系指由于醫(yī)療過失導致患者死亡或者可能為二級以上的醫(yī)療事故，或導致3人以上人身損害后果及國務院衛(wèi)生行政部門和省人民政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。醫(yī)務科上報分管院領導，同時應于12小時內向所屬衛(wèi)生行政部門報告。三、重大醫(yī)療過失行為導致3名以上患者死亡、10名以上患者出現(xiàn)人身損害的，應當立即向所屬衛(wèi)生行政部門報告。（三）重大醫(yī)療過失行為發(fā)生的時間、經過。五、醫(yī)療事故爭議經鑒定確定為醫(yī)療事故，經協(xié)商解決或衛(wèi)生行政部門調解解決的，應當自協(xié)商（調解）解決后7日向所屬衛(wèi)生行政部門報告。報告內容包括：（一）醫(yī)療事故技術鑒定書；（二）雙方當事人簽定的協(xié)議書或行政調解書，載明協(xié)商確定的賠償數(shù)額；（三）雙方當事人簽定的或行政調解達成的協(xié)議執(zhí)行計劃或執(zhí)行情況；（四）醫(yī)療機構對當事醫(yī)務人員的處理情況；（五）醫(yī)療機構整改措施；（六）對當事醫(yī)務人員的行政處理建議；（七）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容。一級預警(低度緊急情況)：發(fā)現(xiàn)重點患者或一般患者對醫(yī)療、護理服務提出某種不滿意，但沒有發(fā)生激烈爭執(zhí)，經發(fā)生危機的科室負責人解釋，患者已經表示理解，該科室無須其他部門或科室協(xié)助即能獨立解決?？浦魅魏妥o士長為一級預警責任人。二級預警(中等緊急情況)：出現(xiàn)重點患者對醫(yī)療、護理服務提出某種不滿意或一般、常見的危機事件如輸液反應，經解釋無效，發(fā)生激烈爭執(zhí)，對醫(yī)院有一定的影響，責任科室需要與其他部門共同協(xié)調解決，責任科室和醫(yī)務科或護理部必須向醫(yī)院分管領導報告。此類醫(yī)患緊張，須由醫(yī)務科、護理部會同有關科室，制定相應的處理辦法，并就關鍵問題與患方進行充分的交流，爭取贏得他們的理解和信任，配合解決問題。由責任科室、醫(yī)務科或護理部和醫(yī)院分管領導共同向院長報告，研究制定詳細的消除危機的處理方案，積極開展工作，控制糾紛的發(fā)展勢態(tài)。醫(yī)院主要負責人為三級預警責任人。其他醫(yī)療糾紛要嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》要求向市衛(wèi)生局上報有關情況。住院病例醫(yī)療質量的考察內容如下：①病案書寫質量(以住院醫(yī)師病歷報告和病案為依據(jù))。③護理質量(以護理表格和病案醫(yī)囑單為依據(jù))。⑤手術質量(以手術記錄和病案術后病程記錄為依據(jù))。⑦有無差錯事故(以差錯登記本為依據(jù))。⑨醫(yī)技科室技術服務質量(聽取臨床科的意見)?？浦魅巍⒆o士長的匯報應按照簡明、清楚的要求，匯報以下內容：①本周期內醫(yī)療指標完成情況。③當前質量管理及醫(yī)療服務質量存在的主要問題及主要原因分析。質量綜合評價是院長質量查房的一項重要內容，既要對每個病人個案病例醫(yī)療質量進行評價，又要根據(jù)科室匯報進行綜合評價。做好院長質量查房記錄院長質量查房記錄是醫(yī)院全面質量管理的重要質量信息資料，也是考核院長、部門和科室質量管理績效的重要依據(jù)。院長作查房結論，提出質量改進計劃的指令性意見。重點部門：急診科、產科、新生兒病房、ICU、CCU、手術室、感染疾病科、口腔科、重點學科、特色學科。重點內容：各種醫(yī)療制度，尤其是核心制度的執(zhí)行落實情況，醫(yī)療運行環(huán)節(jié)中有無安全隱患、質量問題，新技術、新項目的開展和運行情況，病歷書寫質量，診療環(huán)節(jié)中需要協(xié)調解決的問題。認真做好下巡下視的記錄，將病歷書寫中存在問題以書面的形式反饋給各科室，并督導其及時糾正，對于發(fā)現(xiàn)的其他問題及時與相關部門溝通解決，對突出