【正文】 時(shí)間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低?？诜幈ㄆ谇逑聪緜溆?。向患者做好解釋工作。 每月進(jìn)行?？谱o(hù)理大查房一次，有詳細(xì)查房結(jié)果。事先通知病房所查房?jī)?nèi)容，由病房護(hù)士長(zhǎng)指定報(bào)告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時(shí)要簡(jiǎn)單報(bào)告病史、診斷、護(hù)理問(wèn)題、治療護(hù)理措施等，查房完畢進(jìn)行討論，并及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃。 二、科護(hù)士長(zhǎng)查房 每日上午巡視病房，查病房秩序和護(hù)士崗位責(zé)任制執(zhí)行情況。 定期抽查護(hù)理表格書寫情況和各種表格登記情況。 每?jī)芍芤淮巫o(hù)理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時(shí)查房，并做好查房紀(jì)錄。 四、參加醫(yī)生查房： 病 區(qū)護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士每周參加主任或科室大查房，以便進(jìn)一步了解病情和護(hù)理工作質(zhì)量。 九 患者健康教育制度 一、護(hù)理人員對(duì)住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識(shí)的宣教及健康教育。在9 護(hù)理患者時(shí)，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進(jìn)行。 三、對(duì)患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過(guò)程。 住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過(guò)程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識(shí)及防病知識(shí)的宣教。 十 護(hù)理會(huì)診制度 一、凡屬?gòu)?fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請(qǐng)護(hù)理會(huì)診。被邀請(qǐng)科室接到通知后兩天內(nèi)完成 (急會(huì)診者應(yīng)及時(shí)完成 )，并書寫會(huì)診記錄。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會(huì)診意見(jiàn)。 五、集體會(huì)診者，由護(hù)理部組織，申請(qǐng)科室主管護(hù)士負(fù)責(zé)介紹患者的病情，并認(rèn)真記錄會(huì)診 意。 二、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護(hù)措施，必要時(shí)穿隔離衣、戴手套等。地面濕式清掃，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒?；颊叱鲈骸⑥D(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末消毒。被血液、體液污染時(shí)及時(shí)更換，在規(guī)定地點(diǎn)清點(diǎn)更換下的衣物及床單元用品。 六、各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識(shí)，專人負(fù)責(zé)回收。 八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。 十、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開(kāi)使用，且標(biāo)記清楚。 十一、患者 的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日 1～ 2 次。 十二、重點(diǎn)部門：如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室 (ICU、 CCU、 NICU 等 )、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。 十二 護(hù)理安全管理制度 一、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作的正常進(jìn)行，護(hù)理部定期檢查考核。 三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。 四、內(nèi)服、外用藥品分開(kāi)放置，瓶簽清晰。 六、供應(yīng)室供應(yīng)的各種無(wú)菌物品經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可發(fā)放。 八、對(duì)于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。 11 十、制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。 二、發(fā)生差錯(cuò)、事故后，要采取積極補(bǔ)救措施，以減少或消除由于差錯(cuò)、事故造成的不良后果，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查，組織科室有關(guān)人員討論，進(jìn)行原因的分析和定性，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并進(jìn)行詳細(xì)的記錄。 四 、護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)士長(zhǎng)分析差錯(cuò)、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。閱讀病歷，了解患者一般資料 (姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等 )，收集患者臨床資料 (術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)入路、各種檢驗(yàn)結(jié)果；有無(wú)特殊感染、配血情況、過(guò)敏史及手術(shù)史等 )。 三、做好術(shù)前宣教工作： 向患者講解有關(guān)的注意事項(xiàng)，如術(shù)前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、義齒、更換手術(shù)衣褲等。 介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)時(shí)注意事項(xiàng)等。注意保護(hù)患者隱私，根據(jù)情況進(jìn)行必要的告知，認(rèn)真執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。 12 第三章 [補(bǔ)充制度 ] 一 住院病歷管理制度 住院病歷應(yīng)由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行管理，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)由值班護(hù)士負(fù)責(zé)，醫(yī)護(hù)人員均按管理要求執(zhí)行。 病歷中各種表格均按順序整齊排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處。需要手術(shù)、特殊檢查的患者病歷應(yīng)由相關(guān)科室人員負(fù)責(zé)攜帶。 〈 附：住院病歷復(fù)印程序 病歷復(fù)印流程： （ 1）、患者本人申請(qǐng)復(fù)印病歷，需攜帶本人身份證原、復(fù)印件，填寫病歷復(fù)印申請(qǐng)單，便可復(fù)印本人客觀病歷部分。 （ 3）患者投保保險(xiǎn)公司申請(qǐng)復(fù)印患者客觀病歷，需攜帶患者投保授權(quán)委托復(fù)印書，保險(xiǎn)公司介紹信，保險(xiǎn)公司辦理復(fù)印人員身份證原、復(fù)印件，方可予以辦理復(fù)印客觀病歷部分。現(xiàn)有住院病歷一般不予復(fù)印，如急需到上級(jí)醫(yī)院檢查者可 由病房值班醫(yī)護(hù)人員陪同復(fù)印，歸檔病歷由病案室工作人員陪同復(fù)印。 復(fù)印地點(diǎn)： 一樓大廳收費(fèi)處 病歷可復(fù)印內(nèi)容： 客觀病歷（包括）：病歷首頁(yè)、住院志、出院小結(jié)、入院錄、各項(xiàng)化驗(yàn)單、檢查單、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、體溫單 13 復(fù)印時(shí)間： 出院病歷需在辦理出院手續(xù) 72 小時(shí)后方可復(fù)印。 二 患者入院、出院、轉(zhuǎn)科制度 （一） 入院 住院患者持住院證，由導(dǎo)醫(yī)護(hù)士辦理住院手續(xù)，并送入病房，急診患者由護(hù)理員送入病房。 住院患者遵守病房作息時(shí)間，未經(jīng)醫(yī)生允許不得私自外出，否則按自動(dòng)出院處理，外出期間如發(fā)生病情變化或其他意外一律由患者負(fù)責(zé)。 （二） 出院 護(hù)士提前告知患者出院時(shí)間，做好出院準(zhǔn)備。 責(zé)任護(hù)士為患者做好出院健康指導(dǎo)。 患者離開(kāi)病房時(shí)，護(hù)士要熱情送出病房。 （三） 轉(zhuǎn)科 護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑填寫轉(zhuǎn)科及時(shí)間，終止本科一切治療并結(jié)清帳目。 轉(zhuǎn)出患者書面交接班。如暫不能安排床位時(shí)，向病人講明原因并給予妥善安排。 給新病人測(cè)體重、血壓、脈搏、呼吸、體溫并記錄在體溫單上。 帶病人（重病人為直系親屬）熟悉病室環(huán)境及病區(qū)管理制 度，按接待新入院病人行為規(guī)范執(zhí)行。 詳細(xì)介紹病人自理及配合完成的護(hù)理措施的目的、意義及注意事項(xiàng)。 出院當(dāng)日由責(zé)任護(hù)士向病 及家屬講解出院手續(xù)辦理方法。 見(jiàn)出院證后，病人方可離院；囑病人帶齊用物，能行走的將病人送到病房門口；對(duì)于不能行走的出院病 ，責(zé)任護(hù)士應(yīng)負(fù)責(zé)護(hù)送病人出院，送至車上。 附：六有： 入院手續(xù)有人辦 住院有人管 輔助檢查有人陪 患者住院有溫馨的服務(wù) 患者出院有人送 出院后有回訪 五聲： 病人入院有迎聲 治療護(hù)理有請(qǐng)聲 病人合作有謝聲 工作不周有歉聲 病人出院有送聲 三到位： 護(hù)理措施到位 溝通 教育到位 管理到位 一減少： 加強(qiáng)病房巡視，減少輸液呼叫次數(shù) 15 三 治療室工作制度 保持室內(nèi)清潔，每天用紫外線消毒一次；每周進(jìn)行乳酸熏蒸一次；每月做空氣培養(yǎng)一次，并有記錄。 器械消毒浸泡液每二周更換一次。 治療室內(nèi)必須嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，污物及垃圾應(yīng)分別放置。 器械物品應(yīng)放在固定位置，及時(shí)清點(diǎn)上報(bào)損耗，嚴(yán)格交接手續(xù)。毒、限、劇、麻、貴重藥品應(yīng)加鎖保管，嚴(yán)格交接班。 室內(nèi)無(wú)菌容器每周高壓滅菌一次，打開(kāi)的無(wú)菌溶液應(yīng)注明開(kāi)啟時(shí)間。 四 病人住院管理制度 病人應(yīng)自覺(jué)遵守醫(yī)院規(guī)章制度，聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)和管理，與醫(yī)護(hù)人員密切合作，服從檢查、治療和護(hù)理。在查房、診療時(shí)間內(nèi)不得擅自離開(kāi)病房。 搞好個(gè)人衛(wèi)生，經(jīng)常保持病房?jī)?nèi)整齊、清潔和安靜。 病人的飲食由醫(yī)師根據(jù)病情決定，不得隨意更改。 病人可攜帶必需生活用品，其他物品不得帶入病房。 節(jié)約水、電，愛(ài)護(hù)公物。 16 五 產(chǎn)房工作制度 分娩室實(shí)行 24 小時(shí)值班制度，值班人員不得擅離崗位。 工作人員進(jìn)入分娩室時(shí)、必須穿戴分娩室專用的帽子、口罩、鞋和工作服。 值班人員應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程。 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，接班者要測(cè)血壓，聽(tīng)胎心，重做記錄。有傳染病的產(chǎn)婦分娩時(shí)，應(yīng)采取隔離措施，并于分娩后及時(shí)消毒。 產(chǎn)婦產(chǎn)后在分娩室觀察 2 小時(shí)后，無(wú) 特殊情況者可回病室。 六 手術(shù)室工作制度 手術(shù)室未經(jīng)許可不準(zhǔn)擅自進(jìn)手術(shù)室。不準(zhǔn)帶私人用物進(jìn)入無(wú)菌區(qū)，注意內(nèi)衣、頭發(fā)、鼻孔勿外露，頸部無(wú)掛件。 各科擇期手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)前一日上午 10 時(shí)半前將手術(shù)通知單送至手術(shù)室。通知單須由主治醫(yī)師簽字。特殊情況可協(xié)商聯(lián)系。有菌無(wú)菌手術(shù)分室進(jìn)行，先無(wú)菌手術(shù)后有菌手術(shù)，特殊感染須進(jìn)行特殊消毒滅菌處理。 嚴(yán)格執(zhí)行清點(diǎn)和查對(duì)制度，一經(jīng)上臺(tái)手術(shù)或司械，一般不得就坐，保證手術(shù)安全有序。對(duì)器械、物品、布類等，應(yīng)定期清點(diǎn)、維修、報(bào)損、補(bǔ)充。劇毒藥加鎖保管。 17 負(fù)責(zé)保存和送檢手術(shù)采集的標(biāo)本，并做好登記、簽名。 七 護(hù)理人員請(qǐng)假制度 病假需經(jīng)科主任會(huì)診或憑本院“診斷證明”。 護(hù)士有病或有事，須本人親自來(lái)醫(yī)院請(qǐng)假，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意 報(bào)院辦批準(zhǔn) 后方可離崗，不準(zhǔn)電話請(qǐng)假或他人代請(qǐng)。 上班時(shí)間離崗要請(qǐng)假，一般不超過(guò) 30 分鐘，超過(guò)者按半天事假計(jì)算。 見(jiàn)義勇為，為保護(hù)醫(yī)院財(cái)產(chǎn)、病區(qū)安全及患者安全做出貢獻(xiàn)。 及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，有效地杜絕差錯(cuò)、事故、護(hù)理并發(fā)癥及護(hù) 理糾紛的發(fā)生。 帶病堅(jiān)持工作，主動(dòng)加班加點(diǎn)，積極想辦法為患者解決實(shí)際困難。 醫(yī)院或科室提出合理化建議，并采納后產(chǎn)生一定效果的。 凡符合以上內(nèi)容之一者，均可酌情分別給予口頭、通報(bào)表?yè)P(yáng)或獎(jiǎng)金獎(jiǎng)勵(lì)。 （ 2）違反護(hù)士?jī)x表規(guī)范。 （ 4）穿工作服到院外、食堂。 （ 6）在醫(yī)院內(nèi)喧吵或辱罵，干擾醫(yī)院正常秩序。 （ 2）散播錯(cuò)誤的、惡意的信息或謠言。 （ 4）違反公共道德或禮儀標(biāo)準(zhǔn)。 （ 6）不服從調(diào)配。 （ 8）臨時(shí)送假條，致使護(hù)士長(zhǎng)無(wú)法調(diào)班。 （ 10）對(duì)上級(jí)交待的工作任務(wù)不按時(shí)完成。 （ 2）在護(hù)理操作過(guò)程中違反操作規(guī)程，給病人帶來(lái)痛苦，給醫(yī)院造成不良影響者。 （ 2）偷竊或有意毀損醫(yī)院或他人的財(cái)物。 （ 4）以任何方式毆打或傷害患者及他人。 （ 6）拒絕主管及上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)或工作安排。 （ 8）索要、接受患者或家屬財(cái)、物，對(duì)醫(yī)院聲譽(yù)造成不良影響。 （ 2）出現(xiàn)差錯(cuò)、事故而發(fā)生護(hù)理糾紛扣發(fā)當(dāng)事人 1 個(gè)月獎(jiǎng)金，并扣發(fā)護(hù)士長(zhǎng)一半獎(jiǎng)金。 嚴(yán)格按照“五個(gè)到位”內(nèi)容服務(wù)于患者，門診患者導(dǎo)醫(yī)幫助下解決就診過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。 住院患者外出檢查應(yīng)有相關(guān)人員陪檢。 第四章 護(hù)理文書書寫質(zhì)量 一、 體溫單 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： 項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確（用藍(lán)鋼筆填寫）。 繪制美觀，點(diǎn)圓叉正、點(diǎn)叉大小一致（ 12mm），連線粗細(xì)均勻、線直。 實(shí)施降溫措施后、脈搏短拙、使用呼吸機(jī)（呼吸應(yīng)以黑 174。 附：方法 眉欄項(xiàng)目用藍(lán)墨水鋼筆填寫齊全。 “住院日數(shù)”從 入院后第一天開(kāi)始寫，直至出院。若在 14 天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)日數(shù)，在第二次手術(shù)當(dāng)日填寫 Ⅱ 0，依次填寫到 14 天為止。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入病室填寫，如：“轉(zhuǎn)入于二十時(shí)三十分”。高熱病人每四小時(shí)測(cè)量體溫一次，待體 溫恢復(fù)正常 3d 后，遞減為每日兩次。 若患者體溫與上次溫度差異較大或病情不符時(shí)，應(yīng)重新測(cè)量，重測(cè)相符者在原體溫符號(hào)上方用藍(lán)筆寫上一小寫英文字母“ v” (verified,核實(shí) )。 脈搏、心率符號(hào)：脈率以紅點(diǎn)表示，心率以紅 圈表示。 二、 護(hù)理記錄單（含一般患者護(hù)理記錄單和危重患者護(hù)理記錄單） 護(hù)理記錄單書寫應(yīng)字體工整，字跡清晰，書寫過(guò)程出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順，記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)及通用的外文縮寫，體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)。實(shí)習(xí)學(xué)生或未注冊(cè)護(hù)士書寫的記錄要有注冊(cè)護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)用紅筆簽名，護(hù)士長(zhǎng)定期檢查并簽名，簽名方法正確。 記錄次數(shù)：一級(jí)護(hù)理患者一天記錄一次 二級(jí)護(hù)理患者三天記錄一次 三級(jí)護(hù)理患者五天記錄一次 一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。 危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。 新入院患者首次記錄應(yīng)包括：患者的入院方式、時(shí)間、生命體征、主訴、癥狀等主要病情，以及護(hù)理級(jí)別、飲食主要治療原則和處置情況。 排出量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及各種傷口滲出量等，除大便記錄次數(shù)外，液體以毫升為單位記錄。 三、 健康教育評(píng)價(jià)表 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： 字跡干凈無(wú)涂改 填寫客觀、真實(shí)運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。 出院指導(dǎo)具體并具有針對(duì)性。 第五章 臨床護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 一 基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量 頭發(fā) 清潔梳理整齊；指趾甲短無(wú)污垢；胡須短、清潔、整齊。 口腔、皮膚、床鋪?zhàn)龅饺鍧??？谇蛔o(hù)理每日 12 次。 患者床鋪每天濕掃 12 次，床