【正文】 塞管腔。 第二節(jié) 中心靜脈壓（ CVP）的測(cè)定 一、概念及臨床意義 中心靜脈壓（ central venous pressure， CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。 中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義。 243 2． 中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。 4． 中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn) 行性降低，提示嚴(yán)重心功能不全，或心包填塞。 二、適應(yīng)癥 1． 危重病人手術(shù)，既可快速輸液、輸血，又能協(xié)助了解是低血容量休克還是心功能不全。 3． 當(dāng)病人血壓正常而伴有少尿或無(wú)尿時(shí)，幫助區(qū)別是血容量不足，還是腎功能衰竭，以避免輸血、補(bǔ)液的盲目性。三通的前端與套管針相連，側(cè)端連接測(cè) 壓管，并將測(cè)壓管垂直固定在有刻度的標(biāo)尺上，或測(cè)壓管連接壓力傳感器，通過(guò)監(jiān)測(cè)儀測(cè)壓，同時(shí)可以觀察到中心靜脈的波形變化。 1． 零點(diǎn)調(diào)節(jié)： 將測(cè)壓管刻度上的 “0” 調(diào)到與右心房相平行（相當(dāng)于平臥時(shí)腋中線第四肋間）水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測(cè)壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。 2． 確定管道通暢： ①回血好。 測(cè)壓： ①轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與測(cè)壓管相通， 液面在測(cè)壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實(shí)際的 CVP 值，同時(shí)245 不能從上端管口流出。③調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉測(cè)壓管，開(kāi)放輸液通路。 四、注意事項(xiàng) 1． CVP 管可作為輸液途徑，因此不測(cè)壓時(shí)可持續(xù)輸液以保持通暢。 3． 防進(jìn)氣：管道系統(tǒng)連接緊密，測(cè)壓時(shí)護(hù)士不要離開(kāi)，因?yàn)楫?dāng) CVP 為負(fù)值時(shí)，很容易吸入空氣。 5． 以平臥位測(cè)壓為宜，病人改變體位要重新調(diào)節(jié)零點(diǎn)。 7． 咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐均影響 CVP 值，應(yīng)在安靜后 1015 分鐘測(cè)。 五、影響因素 1．病理因素 張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過(guò)量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使 中心靜脈壓偏高。 2． 神 經(jīng)體液因素 交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降。 4． 其他因素 零點(diǎn)位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。 IPPV（間歇 正壓通氣）和 PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高 25cmH2O 第四章 直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) 第一節(jié) 概念 直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)法是指在動(dòng)脈內(nèi)置管進(jìn)行動(dòng)脈血壓連續(xù)監(jiān)測(cè)的一種方法，為有創(chuàng)血壓測(cè)量。其主要作用是： 1） 可連續(xù)監(jiān)測(cè)收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓，并將其數(shù)值及波形實(shí)時(shí)顯示在監(jiān)護(hù)儀熒光屏上，及時(shí)、準(zhǔn)確地反映患者血壓的動(dòng)態(tài)變化，有助于判斷體內(nèi)血容量、心肌收縮力、外周血管阻力以及有無(wú)心包填塞等病情變化，及時(shí)指導(dǎo)臨床治療； 2）所測(cè)得的血壓 數(shù)值較之袖帶式間接測(cè)壓精確，尤其是在用聽(tīng)診器聽(tīng)不清楚血壓數(shù)值時(shí)，仍可反映出血壓的水平； 3）通過(guò)動(dòng)脈置管采集血標(biāo)本，避免頻繁動(dòng)脈穿刺給患者帶來(lái)的疼痛或血管壁損傷。橈動(dòng)脈在該處置管有以下優(yōu)點(diǎn)： 1． 動(dòng)脈在腕部的位置表淺易捫及、易定位； 2． 易于在放置導(dǎo)管前做側(cè)支循環(huán)試驗(yàn)； 247 3． 周?chē)鸁o(wú)重要組織，不會(huì)引起其他組織損傷； 4． 穿刺點(diǎn)兩端易被固定，不滑動(dòng)； 5． 深面即為橈骨，拔管后易 于壓迫止血； 6． 前臂及手部側(cè)支血流豐富，有尺動(dòng)脈、掌淺弓和掌深弓，有利于避免橈動(dòng)脈置管后并發(fā)血栓栓塞而引起的手部缺血性損傷。但它有以下缺點(diǎn)： 1． 剖位置較深，不易捫及； 2． 周?chē)泄伸o脈和股神經(jīng)，操作不慎可傷及； 3． 拔管后不易有效地壓迫止血； 4． 置管部位在腹股溝部，易造成局部感染； 5． 側(cè)支循環(huán)欠佳，置管肢體栓塞時(shí)易形成壞死。本文僅以橈動(dòng)脈（左臂）穿刺置管為例簡(jiǎn) 述如下。動(dòng)脈測(cè)壓裝置：包括監(jiān)護(hù)儀、壓力傳感器、連續(xù)沖洗器、袋裝肝素生理鹽水、生理鹽水中加肝素并置入壓力袋內(nèi)、連有延長(zhǎng)管的三通、延長(zhǎng)管等。 檢查尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)情況：采用 Allen試驗(yàn)進(jìn)行，具體方法為：先抬高上肢，檢查者用手指同時(shí)壓迫橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈以阻斷血流；讓患者放松、握拳動(dòng)作數(shù)次，待靜脈血充分回流后將手伸展 ，此時(shí)手掌膚色發(fā)白；操作者手指松開(kāi)解除對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，觀察患者手部顏色恢復(fù)情況。 Allen試驗(yàn)一級(jí)者可行橈動(dòng)脈置管；二級(jí)者置管應(yīng)慎重；三級(jí)者說(shuō)明尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)障礙，應(yīng)禁忌在此橈動(dòng)脈置管測(cè)壓，以避免置管后一旦并發(fā)血栓栓塞時(shí)，由于側(cè)支循環(huán)不完善造成手部發(fā)生缺血性損傷。 3）穿刺與置管 患者取平臥位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部墊一小枕，手背屈曲 60度 。在腕褶痕上方 1cm處摸清橈動(dòng)脈后用粗針頭穿透皮膚作一引針孔。此時(shí)即將套管針?lè)诺?，與皮膚呈 10度 角， 再將其向前推進(jìn) 2mm ，使外套管的圓錐口全部進(jìn)入血管腔內(nèi)，用手固定針芯，將外套管送入橈動(dòng)脈內(nèi)并推至所需深度，拔出針芯。每 24小時(shí)局部消毒并更換一次治療巾。 直視下橈動(dòng)脈穿刺置管法在無(wú)菌操作下于橈骨莖突的上方作 1cm長(zhǎng)皮膚直切口，暴露橈動(dòng)脈后在其下放置 2根線，遠(yuǎn)端線作牽引用，近端線作穿刺出血時(shí)阻斷血流用，用套管針進(jìn)行穿刺置管，縫皮，固定套管針。 249 掌握正確的測(cè)壓方法 （ 1）使壓力傳感器內(nèi)充滿液體并排盡氣體；壓力傳感器的位置應(yīng)與橈動(dòng)脈測(cè)壓點(diǎn)在同一水平線上。 （ 3）患者體位和傳感器的位置不變時(shí)，每 46小時(shí) (調(diào)試零點(diǎn)一次；體位變換時(shí)，應(yīng)相應(yīng)調(diào)整傳感器的位置并及時(shí)校準(zhǔn)零點(diǎn)。 （ 5）應(yīng)用肝素生理鹽水持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，壓力為 2040KPa（ 150300mmHg），流速為 2ml/h，防止血液凝固致管道堵塞，使之出現(xiàn)良好波形。BP 2 23一。 （ 2）動(dòng)脈壓波形變化及其臨床意義 正常動(dòng)脈壓波形：波形平滑、勻稱，動(dòng)脈壓力波形的降支上有一個(gè)不明顯的切跡。常見(jiàn)于心臟術(shù)后低心排心衰或主動(dòng)脈瓣狹窄。常見(jiàn)于心臟術(shù)后主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或殘留動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。常見(jiàn)于術(shù)后主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。是左心衰竭的跡 象。 第三節(jié) 臨床護(hù)理 嚴(yán)防動(dòng)脈內(nèi)血栓形成除如前所述，以肝素鹽水持續(xù)沖洗測(cè)壓管道外，尚應(yīng)做好以下幾點(diǎn)。 （ 2）管道內(nèi)如有血塊堵塞時(shí)應(yīng)及時(shí)予以抽出，切勿將血塊推入，以防發(fā)生動(dòng)脈血栓栓塞。 （ 4）防止管道漏液，如測(cè)壓管道的各個(gè)接頭應(yīng)連接緊密，壓力袋內(nèi)肝素生理 鹽水袋漏液時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，各個(gè)三通應(yīng)保持良好的性能等，以確保肝素鹽水的滴入。 （ 2）應(yīng)使三通開(kāi)關(guān)保持在正確的方向。局部污染時(shí)應(yīng)按上述方法及時(shí)處理。 （ 2）測(cè)壓管道系統(tǒng)應(yīng)始終保持無(wú)菌狀態(tài)。 穿刺針與測(cè)壓管均應(yīng)固定牢固，尤其是患者躁動(dòng)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)防被其自行拔出。血栓的形成與血管壁損傷、導(dǎo)管太硬太粗及置管時(shí)間長(zhǎng)等因素有關(guān)，監(jiān)護(hù)中應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防，具體措施如下。 （ 2）穿刺動(dòng)作輕柔穩(wěn)準(zhǔn)，避免反復(fù)穿刺造成血管壁損傷。 （ 3）選擇適當(dāng)?shù)拇┐提?，切勿太粗及反?fù)使用。 （ 5）固定置管肢體時(shí)，切勿行環(huán)形包扎或包扎過(guò)緊。必要時(shí)局部用繃帶加壓包扎， 30分鐘 后予以解除。 （ 1）所需用物必須經(jīng)滅菌處理，置管操作應(yīng)在嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)下進(jìn)行。 （ 3）加強(qiáng)臨床監(jiān)測(cè)，每 日監(jiān)測(cè)體溫 6次，查血象 1次。必要時(shí)，取創(chuàng)面物培養(yǎng)或做血培養(yǎng)以協(xié)助診斷，并合理應(yīng)用抗生素。253 第五章 漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用 第一節(jié) 概念 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是指在床旁利用氣囊漂浮導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈插入心臟右心系統(tǒng)和肺動(dòng)脈進(jìn)行心臟和肺血管壓力以及心排出量等參數(shù)測(cè)定的方法，監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)危重病人的治療及防止并發(fā)癥發(fā)生。導(dǎo)管尾部經(jīng) —— 開(kāi)關(guān)連接 —— 注射器，用以充氣囊。 第二節(jié) 適應(yīng)癥及禁忌癥 漂浮導(dǎo)管臨床主要適應(yīng)癥： 1)急性心肌梗死后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的連續(xù)監(jiān)測(cè)； 2)心源性休克、非心源性水腫，體外循環(huán)后流失的平衡處理； 3)判斷機(jī)械呼吸； 4)血管活性藥物治療； 5)血液透析和輔助循環(huán)的療效； 6)心臟外科術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和心功能不全的藥物療效觀察等。如：右心室流出道梗阻、肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈嚴(yán)重畸形等。穿刺成功后協(xié)助醫(yī)師沿套鞘送人漂浮導(dǎo)管至上腔靜脈，將遠(yuǎn)端腔聯(lián)接好壓力換能器并校零，將氣囊充氣，導(dǎo)管順血流向前緩慢推進(jìn)，監(jiān)測(cè)壓力曲線變化，直至 PAWP波形出現(xiàn)，立即放氣。 切開(kāi)法，選用肘部較大的靜脈，以肘正中靜脈最多見(jiàn)。研究發(fā)現(xiàn)行機(jī)械通氣，經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑插管時(shí)要站在患者的頭端，受呼吸機(jī)管道的妨礙．操作往往比較費(fèi)力，對(duì)氣管切開(kāi)者也不適宜 。 255 256 第四節(jié) 通過(guò)漂浮導(dǎo)管可獲得的參數(shù)及特點(diǎn) 壓力參數(shù)： 右房壓、肺動(dòng)脈嵌頓壓、肺動(dòng)脈壓 流量參數(shù)： 心輸出量 氧代謝參數(shù)： 混合動(dòng)脈血標(biāo)本 計(jì)算獲得： 心排出指數(shù)（ CI）、外周血管阻力（ SVR） 肺血管阻力（ PVR）、左室心搏功指數(shù)（ LVSWI） 右室心搏功指數(shù)（ RVSWI）等。 PAP波形： 具有動(dòng)脈壓的特征 正常值： 1530/612mmHg 收縮壓 30mmHg： 輕度肺高壓 258 60mmHg： 中度肺高壓 90mmHg： 重度肺高壓 PAWP波形 : 類似右房壓波形 正常值： 812mmHg 5 mmHg： 體循環(huán)血量不足 18mmHg： 即將出現(xiàn)肺淤血 30mmHg： 肺水腫（心源性） 259 1． PAWP是 SwanGanz導(dǎo)管可測(cè)量的特征性參數(shù) 2． 由于肺循環(huán)是一個(gè)相對(duì)低壓力的系 統(tǒng)，并且沒(méi)有血管瓣膜，理論上講有如下的相關(guān)性 3． PAWP PVP LAP LVEDP PAWP ：肺動(dòng)脈嵌入壓； PVP：肺靜脈壓； LAP：左心房壓； LVEDP：左心室舒張末壓。 260 漂浮導(dǎo)管 壓力波形示意圖261 1． 各部位壓力正常值及參數(shù)改變的臨床意義 正常值 ：右房壓 (RAP)為 2一 6 mmHg，右室壓 (RVP)為15— 28/28mmHg；肺動(dòng)脈壓為 1530/612 mmHg，平均壓 (PAP)為 18— 20 mmHg，肺動(dòng)脈楔嵌壓 (PAW P)為 8— 12 mmHg；心輸出量 (C0)為 4— 8 L/min。 2． 波形變化 ① 導(dǎo)管移位的波形變化。② 管腔周?chē)ㄐ纬傻牟ㄐ巫兓? 3． 零點(diǎn)校正①傳感器位置。②校正零點(diǎn)時(shí)，首先將沖洗液管路通向患者的一端關(guān)閉，然后將其開(kāi)放與大氣相通，直到監(jiān)護(hù)儀上出現(xiàn) “0” 或 “zero is ok” ，隨即將沖洗管液路恢復(fù)原狀。 4． PAWP測(cè)量 定時(shí)監(jiān)測(cè) PAWP值。PAWP值發(fā)生誤差的原因：①測(cè)不到 PAWP，見(jiàn)于導(dǎo)管沒(méi)有達(dá)到適當(dāng)嵌楔部位、充氣不足或氣囊破裂，必要時(shí)在 x光下定位；② 測(cè)壓錯(cuò)誤：導(dǎo)管和換能器位置或壓力定標(biāo)不準(zhǔn)確，導(dǎo)管漏氣和管內(nèi)有空氣或凝血塊，可使壓力偏低；導(dǎo)管碰到肺動(dòng)脈壁，進(jìn)入肺小動(dòng)脈分支和充氣過(guò)多，導(dǎo)致測(cè)壓結(jié)果偏高。臨床上可采用連續(xù)測(cè)量 3次求其平均值 。 6． 監(jiān)測(cè)生命體征嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神志、心率、心律變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄生命體征及出入液量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。注意導(dǎo)管在體外的刻度，以了解其在體內(nèi)的深度；檢查三通開(kāi)關(guān)位置是否正確，以免引起出血、空氣栓塞等不良后果。輸液管、延長(zhǎng)管、三通接頭 、肝素鎖等要每天更換，各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。由于動(dòng)脈壓力高，為防止血液回流至傳感器或?qū)Ч軆?nèi)，要隨時(shí)檢查壓力袋的壓力保持在300mmHg，一旦管腔堵塞無(wú)回血不宜勉強(qiáng)沖洗，應(yīng)邊沖邊回抽或拔除導(dǎo)管，以免引起肺內(nèi)栓塞。以測(cè)定其在體內(nèi)的深度。 第六節(jié) 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 1． 出血：術(shù)后觀察 12h有無(wú)滲血或血腫形成。有無(wú)滲血及分泌物，如有敷料浸濕或被污染應(yīng)隨時(shí)更換，及早發(fā)現(xiàn)263 感染征象，如發(fā)現(xiàn)高熱、寒顫等表現(xiàn)，排除其他感染灶后懷疑是導(dǎo)管污染所致時(shí)，應(yīng)立即拔出導(dǎo)管，并做導(dǎo)管終端培養(yǎng)。 3． 導(dǎo)管移位：置管完畢，立即將導(dǎo)管縫合于穿刺部位，避免其移位；導(dǎo)管保留期間，更換體位時(shí)，動(dòng)作要緩慢，不可過(guò)度牽拉管道。當(dāng)出現(xiàn)充氣或 排氣時(shí)喪失阻力或腔內(nèi)流出血液，常提示氣囊破裂，應(yīng)予拔出更換。 6． 氣胸、血胸或縱隔血腫：經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺插管是中心靜脈最常用的途徑之一，若損傷胸膜頂或肺尖則可能引起氣胸，損傷鎖骨下動(dòng)脈可致頸根部形成較大血腫、血胸或縱隔血腫。 7． 留置導(dǎo)管時(shí)間：在病情平穩(wěn)的情況下應(yīng)盡早拔管，以防導(dǎo)管周?chē)ㄐ纬?。留置時(shí)間越長(zhǎng)后往往有壓力波低鈍，脈壓差變小，但沖洗及回抽均通暢，考慮為導(dǎo)管尖端有活瓣樣血栓形成所致。應(yīng)注意抽血后導(dǎo)管的沖洗，定期肝素生理鹽水沖洗，有栓塞和休克等高凝狀態(tài)的病人則需用抗凝治療。 264 10． 高度警覺(jué)導(dǎo)管氣囊破裂：氣囊充氣測(cè)肺楔壓時(shí)將針筒與導(dǎo)管充氣口保持鎖定狀態(tài)．放氣時(shí)針芯經(jīng)自動(dòng)回彈且回縮．容積與原來(lái)充氣體積一致，否則說(shuō)明氣囊已破裂，切不可再充氣測(cè)肺楔壓，盡早撤管謹(jǐn)防氣囊碎片脫落。 第六章 連續(xù)心排出量的測(cè)定 第一節(jié) 概念