等級醫(yī)院重癥醫(yī)學科核心制度-在線瀏覽
2024-12-24 14:11本頁面
【正文】 數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理 ⑵對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報 ⑶及時修改實習醫(yī)量寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習醫(yī)師處方和化驗檢查單，及時落實會診意見并分析和檢查結果的臨床意義 ⑷向?qū)嵙曖t(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點 ⑸檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況 ，并主動征求病人對醫(yī)療、護理和管理方面的意見 ⑹做好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例 （三）重癥醫(yī)學科疑問病例討論制度 凡遇到疑問病例，由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，通知有關人員參加，認真進行討論分析，爭取盡早期明確診斷，并提出治療方案。 2． 對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務辦組織會診或全院病例討論，以確定診療措施。 2． 搶救工作中同有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示上級醫(yī)師或醫(yī)院領導。一切搶救工作必須做好記錄，要求準確、清晰、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。 4． 各種急救薌的安瓿、輸液輸血空瓶要集中放置，以便查對。 6． 新入院或病情突變的危重病 人，應及時電話通知醫(yī)務辦或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務辦，另外一份貼在病歷上。 （五）重癥醫(yī)學科術前病例討論制度 1． 對重大、疑難或新開展的手術，必須嚴格進行術前病例討論 重癥醫(yī)學科 患者 由 專 科主任或主治醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士及有關人員參加。申請會診醫(yī)師應做好必要的準備，如化驗、 X 光片等相關資料，填好會診申請單。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療 情況，同時準確、完整地做好會診記錄。會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應轉(zhuǎn)科邀請科室或再請其他有關科室會診。 會診醫(yī)師村注總住院以上醫(yī)師擔任，會診醫(yī)量發(fā)到會診通知單后應簽收并注明時間，并于 24 小時內(nèi)前往會診。 申請會診科必須提供簡要病史、體查、必要的輔助查檢 查結果以及初步診斷和會診目的及要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，并由主治醫(yī)師簽字，送往會診科室。已進行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報告后進行，但一般不超過二周。 死亡討論 有專門記錄本記錄并歸于病案之中 死亡病例討論必須明確以下問題 1． 死亡原因 2． 診斷是否正確 3． 治療護理是否恰當及 時 4． 從中汲取哪些經(jīng)驗教訓 5． 今后的努力方向 （八）重癥醫(yī)學科查對制度 1. 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。 4. 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動 、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 （九）病歷書寫規(guī)范與管理制度 ，力求通順、完整、簡煉、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。 2. 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。 3. 新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史 、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。 ，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。 6. 再次入院者應按要求書寫再次入院病歷。 、檢查所見、鑒別診斷 、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和
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