【正文】 起搏頻率的可選范圍為 30180次 / 分鐘，因而亦可用于超速抑制終止快速心律失常。雙極較易奪獲而無需多次更換電極位置，而且若雙極電路發(fā)生故障，可將完好的電極（負(fù)極）接單極起搏器，另置一皮膚電極（正極或無關(guān)電極），構(gòu)成單極起搏系統(tǒng)。電源供應(yīng)產(chǎn)生電能，使發(fā)生器得以發(fā)放電脈沖，稱為起搏脈沖；后者經(jīng)導(dǎo)線傳到電極，由于電極與心臟接觸而使起搏脈沖刺激心肌，引起心臟興奮和收縮。心肌對(duì)各種形式的微電流刺激可產(chǎn)生收縮反應(yīng)是人工心臟起搏的生理基礎(chǔ)。 （ 3） 栓塞 : ECMO 離心泵，氧合器對(duì)血細(xì)胞的破壞是不可避免的，要每2h 評(píng)價(jià)并記錄肢體脈搏強(qiáng)弱、皮溫色澤、感覺、反應(yīng)，評(píng)估神志狀況，預(yù)防腦部血栓 。 （ 2） 感染 ： 長(zhǎng)期 ECMO 支持 ， 繼發(fā)感染的危險(xiǎn)極高 。 、安全、準(zhǔn)確、有效。 備齊各種應(yīng)急物品，了解應(yīng)急流程。 嚴(yán)格無菌操作。 四、血栓 ECMO中凝血功能發(fā)生很大變化，表現(xiàn)在肝素應(yīng)用，血液和異物表面接觸血小板活性物質(zhì)釋放、凝血因子消耗。終止 ECMO一段時(shí)間后仍出血不止，危及生命，可進(jìn)行手術(shù)止血。 ECMO中的并發(fā)癥以出血最為多見，尤以腦出血最為嚴(yán)重。 ５．加熱開關(guān)。 要求： １．水溫 ４２℃。 ? 微孔膜氧合器：氣體交換效率高，充填（ Priming）較快，肝素涂抹技術(shù)，可進(jìn)一步減少血栓的危險(xiǎn)。 ⑥ ECMO治療中可用人工腎對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境如電解質(zhì)進(jìn)行283 可控性調(diào)節(jié)。同時(shí)它可通過調(diào)節(jié)靜脈回流，降低心臟前負(fù)荷。 ④ 避免了機(jī)械通氣所致的氣道損傷。早在 60年代初人們就想用體外循環(huán)方法治療 ARDS，但當(dāng)時(shí)的氧合器的氧合是氣血直接接觸，血液破壞嚴(yán)重，最終失敗。 這種呼吸和心臟的支持優(yōu)越性表現(xiàn)在： ① 有效地改善低氧血癥。這樣保證了肺部的血液灌注，同時(shí)心臟搏動(dòng)射血亦存在。不足之處在于 :①非搏動(dòng)灌注成分多，280 血流動(dòng)力學(xué)不易穩(wěn)定；②插管拔管操作復(fù)雜，特別是結(jié)扎一側(cè)頸部血管，對(duì)今后的腦發(fā)育有潛在危險(xiǎn)。主要特點(diǎn)為：體外循環(huán)注入的氧合血可替代衰竭的心肺功能。此方法非搏動(dòng)成分多，對(duì)維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)有一定困難。此法可將 80%回心血流引至氧合器，降低肺動(dòng)脈壓和心臟前負(fù)荷。 拔管反搏至循環(huán)穩(wěn)定后 l一 2d可拔除導(dǎo)管，因插管造成的動(dòng)脈孔較大，在排盡囊內(nèi)氣體后，用手指緊壓球囊導(dǎo)管進(jìn)入動(dòng)脈之遠(yuǎn)側(cè)，將球囊導(dǎo)管連同套管一起拔出皮膚，并將可能附著在管壁上的血栓輕輕帶出，讓動(dòng)脈 血沖出數(shù)279 秒，以防血栓停留在動(dòng)脈切口的遠(yuǎn)近側(cè)，用手壓迫穿刺局部 30min后，確認(rèn)無出血，再用 2kg沙袋壓迫 8～ 10h，壓迫止血以能觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)不出血為佳，下肢制動(dòng)，繼續(xù)臥床 24h后才能活動(dòng) 。 穿刺側(cè)肢體護(hù)理穿刺側(cè)肢體制動(dòng)，避免過度彎曲，約束帶約束，足背動(dòng)脈的監(jiān)測(cè)捫查確定足背動(dòng)脈搏動(dòng)處，并在皮膚上做標(biāo)記，每小時(shí)一次記錄足背動(dòng)脈波動(dòng)次數(shù)、強(qiáng)弱，足背皮膚溫度、顏色、痛覺，并捫查對(duì)側(cè)肢體足背動(dòng)脈作對(duì)比，必要時(shí)可經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè)，以早期發(fā)現(xiàn)下肢缺血情況，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。根據(jù)各項(xiàng)壓力的動(dòng)態(tài)變化，結(jié)合心率、尿量等數(shù)值，估計(jì)病情的好轉(zhuǎn)與否，調(diào)整反搏壓大小及反搏頻率調(diào)整后的反搏壓顯示值變化也需密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)漏氣等情況。 IABP最有效的心律是竇性心律，心率 8O～ l1O次／分 ， IABP反搏效果有賴于 QRS波的波幅 (R波的波幅 0． 5 mv不能正確有效觸發(fā) )，心跳的節(jié)律和頻率。下肢與軀體成一直線，避免穿刺側(cè)屈曲受壓。此時(shí)應(yīng)立即停止反搏，更換氣囊導(dǎo)管。一般認(rèn)為在監(jiān)護(hù)室里安放 IABP者感染發(fā)生率高于在手術(shù)室里安放者。胸痛應(yīng)用藥物控制以防止心梗發(fā)生。 ②各導(dǎo)線清潔后妥善放置。 ③拔管（協(xié)助醫(yī)生操作）。 14. 除非 IAB 在導(dǎo)管室放置，置管后應(yīng)拍胸片確定導(dǎo)管位置。抽四次真空。 IAB 導(dǎo)管的中心腔連接，獲得動(dòng)脈壓力波形。 ，有最高 R波的導(dǎo)聯(lián)。 步驟 1. 準(zhǔn)備壓力監(jiān)測(cè)裝置。停止反搏的觀察時(shí)間不應(yīng)超過 1小時(shí)，以防動(dòng)脈內(nèi)血栓形成。 抗凝行 IABP時(shí)可每 4～ 6小時(shí)按 100U／ kg給予肝素，維持凝血時(shí)間兩倍于正常。氦氣氣 體流動(dòng)阻力小，充氣抽氣快，但價(jià)格昂貴； CO2容易得到，且一旦氣囊破裂，此氣容易吸收，故較為安全。 ③ 經(jīng)升主動(dòng)脈 用 1根人造血管 (直徑 14cm)與升主動(dòng)脈作端側(cè)吻合。氣囊導(dǎo)管前端應(yīng)恰在左鎖骨下動(dòng)脈下方，先需在體外定位，即在腹股溝切口中心至胸骨角下一指的距離作好標(biāo)記 滌綸管自切口引出并適當(dāng)剪短，用粗絲線將導(dǎo)管與滌綸管作雙重結(jié)扎。 min ； (4) 不能停止體外循環(huán)或停循環(huán)后心臟收縮無力； (5) 左房壓 (或肺小動(dòng)脈嵌入壓 )20 mmHg，中心靜脈壓 15 cmHg，尿量 0． 5ml／ kg． h； (6) 嚴(yán)重的心律失常； (7) 周圍循環(huán)不良。 藥物治療難以控制的不穩(wěn)定性心絞痛。最終達(dá)到氧供與氧耗平衡，心肌及重要臟器灌注增加，達(dá)到糾正心力衰竭的目的。但 CO 不能反映組織的攜氧和攝氧能力。 7. 按“ Help Cale”獲得血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)（ CI， SVR， PVR等）。 5. 按“ Start CO”（開始心輸出量），當(dāng)屏幕上出現(xiàn)“ Inject Now”（現(xiàn)在注射）時(shí)，立即在 15 秒內(nèi)以最快速度（ 4秒內(nèi)）將鹽水注完，過程要快而均勻。 操作步驟（單次溫度稀釋法測(cè)定 CO）： 1. 在監(jiān)護(hù)儀中輸入病人資料，包括身高、體重，按“ Adjust Constant”（調(diào)整常數(shù)）調(diào)整計(jì)算常數(shù)。“開”和“關(guān)”狀態(tài)通過儀器內(nèi)自控裝置進(jìn)行調(diào)節(jié)。該方法在相當(dāng)于右心室部位嵌入一熱釋放器，在安全范圍內(nèi)連續(xù)地按非隨機(jī)雙側(cè)序列 將熱能釋放入血，經(jīng)右心室血液稀釋后，隨右心室收縮，血液流到導(dǎo)管頂端，在該處血溫由于血液稀釋而下降，通過溫度傳感器產(chǎn)生一系列電位變化，從而計(jì)算出肺動(dòng)脈血流速度和心排血量。 第二節(jié) 正常值及意義 正常值 CO： ； CI： 第六章 連續(xù)心排出量的測(cè)定 第一節(jié) 概念 心排血量（ CO）指心臟每分鐘將血液泵至周圍循環(huán)的血量，心排血量的監(jiān)測(cè)反映整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)的狀況，包括心臟機(jī) 械作功和血流動(dòng)力學(xué)，了解前、后負(fù)荷、心率、心肌收縮力。應(yīng)注意抽血后導(dǎo)管的沖洗，定期肝素生理鹽水沖洗，有栓塞和休克等高凝狀態(tài)的病人則需用抗凝治療。 7． 留置導(dǎo)管時(shí)間：在病情平穩(wěn)的情況下應(yīng)盡早拔管，以防導(dǎo)管周圍血栓形成。當(dāng)出現(xiàn)充氣或 排氣時(shí)喪失阻力或腔內(nèi)流出血液，常提示氣囊破裂，應(yīng)予拔出更換。有無滲血及分泌物，如有敷料浸濕或被污染應(yīng)隨時(shí)更換，及早發(fā)現(xiàn)263 感染征象，如發(fā)現(xiàn)高熱、寒顫等表現(xiàn)，排除其他感染灶后懷疑是導(dǎo)管污染所致時(shí)，應(yīng)立即拔出導(dǎo)管，并做導(dǎo)管終端培養(yǎng)。以測(cè)定其在體內(nèi)的深度。輸液管、延長(zhǎng)管、三通接頭 、肝素鎖等要每天更換，各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。 6． 監(jiān)測(cè)生命體征嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神志、心率、心律變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄生命體征及出入液量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。PAWP值發(fā)生誤差的原因：①測(cè)不到 PAWP，見于導(dǎo)管沒有達(dá)到適當(dāng)嵌楔部位、充氣不足或氣囊破裂，必要時(shí)在 x光下定位；② 測(cè)壓錯(cuò)誤：導(dǎo)管和換能器位置或壓力定標(biāo)不準(zhǔn)確，導(dǎo)管漏氣和管內(nèi)有空氣或凝血塊，可使壓力偏低；導(dǎo)管碰到肺動(dòng)脈壁，進(jìn)入肺小動(dòng)脈分支和充氣過多，導(dǎo)致測(cè)壓結(jié)果偏高。②校正零點(diǎn)時(shí)，首先將沖洗液管路通向患者的一端關(guān)閉，然后將其開放與大氣相通，直到監(jiān)護(hù)儀上出現(xiàn) “0” 或 “zero is ok” ，隨即將沖洗管液路恢復(fù)原狀。② 管腔周圍血栓形成的波形變化。 260 漂浮導(dǎo)管 壓力波形示意圖261 1． 各部位壓力正常值及參數(shù)改變的臨床意義 正常值 ：右房壓 (RAP)為 2一 6 mmHg，右室壓 (RVP)為15— 28/28mmHg；肺動(dòng)脈壓為 1530/612 mmHg，平均壓 (PAP)為 18— 20 mmHg，肺動(dòng)脈楔嵌壓 (PAW P)為 8— 12 mmHg；心輸出量 (C0)為 4— 8 L/min。 255 256 第四節(jié) 通過漂浮導(dǎo)管可獲得的參數(shù)及特點(diǎn) 壓力參數(shù)： 右房壓、肺動(dòng)脈嵌頓壓、肺動(dòng)脈壓 流量參數(shù)： 心輸出量 氧代謝參數(shù)： 混合動(dòng)脈血標(biāo)本 計(jì)算獲得： 心排出指數(shù)（ CI）、外周血管阻力（ SVR） 肺血管阻力（ PVR）、左室心搏功指數(shù)（ LVSWI） 右室心搏功指數(shù)（ RVSWI）等。 切開法，選用肘部較大的靜脈，以肘正中靜脈最多見。如：右心室流出道梗阻、肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈嚴(yán)重畸形等。導(dǎo)管尾部經(jīng) —— 開關(guān)連接 —— 注射器，用以充氣囊。必要時(shí)，取創(chuàng)面物培養(yǎng)或做血培養(yǎng)以協(xié)助診斷，并合理應(yīng)用抗生素。 （ 1）所需用物必須經(jīng)滅菌處理，置管操作應(yīng)在嚴(yán)格的無菌技術(shù)下進(jìn)行。 （ 5）固定置管肢體時(shí)，切勿行環(huán)形包扎或包扎過緊。 （ 2）穿刺動(dòng)作輕柔穩(wěn)準(zhǔn)，避免反復(fù)穿刺造成血管壁損傷。 穿刺針與測(cè)壓管均應(yīng)固定牢固，尤其是患者躁動(dòng)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)防被其自行拔出。局部污染時(shí)應(yīng)按上述方法及時(shí)處理。 （ 4）防止管道漏液，如測(cè)壓管道的各個(gè)接頭應(yīng)連接緊密，壓力袋內(nèi)肝素生理 鹽水袋漏液時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，各個(gè)三通應(yīng)保持良好的性能等，以確保肝素鹽水的滴入。 第三節(jié) 臨床護(hù)理 嚴(yán)防動(dòng)脈內(nèi)血栓形成除如前所述，以肝素鹽水持續(xù)沖洗測(cè)壓管道外，尚應(yīng)做好以下幾點(diǎn)。常見于術(shù)后主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。常見于心臟術(shù)后低心排心衰或主動(dòng)脈瓣狹窄。BP 2 23一。 （ 3）患者體位和傳感器的位置不變時(shí)，每 46小時(shí) (調(diào)試零點(diǎn)一次；體位變換時(shí)，應(yīng)相應(yīng)調(diào)整傳感器的位置并及時(shí)校準(zhǔn)零點(diǎn)。 直視下橈動(dòng)脈穿刺置管法在無菌操作下于橈骨莖突的上方作 1cm長(zhǎng)皮膚直切口，暴露橈動(dòng)脈后在其下放置 2根線，遠(yuǎn)端線作牽引用，近端線作穿刺出血時(shí)阻斷血流用，用套管針進(jìn)行穿刺置管，縫皮，固定套管針。此時(shí)即將套管針放低，與皮膚呈 10度 角， 再將其向前推進(jìn) 2mm ，使外套管的圓錐口全部進(jìn)入血管腔內(nèi)，用手固定針芯，將外套管送入橈動(dòng)脈內(nèi)并推至所需深度，拔出針芯。 3）穿刺與置管 患者取平臥位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部墊一小枕，手背屈曲 60度 。 檢查尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)情況：采用 Allen試驗(yàn)進(jìn)行，具體方法為：先抬高上肢，檢查者用手指同時(shí)壓迫橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈以阻斷血流；讓患者放松、握拳動(dòng)作數(shù)次，待靜脈血充分回流后將手伸展 ，此時(shí)手掌膚色發(fā)白；操作者手指松開解除對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，觀察患者手部顏色恢復(fù)情況。本文僅以橈動(dòng)脈（左臂）穿刺置管為例簡(jiǎn) 述如下。橈動(dòng)脈在該處置管有以下優(yōu)點(diǎn)： 1． 動(dòng)脈在腕部的位置表淺易捫及、易定位； 2． 易于在放置導(dǎo)管前做側(cè)支循環(huán)試驗(yàn)； 247 3． 周圍無重要組織，不會(huì)引起其他組織損傷； 4． 穿刺點(diǎn)兩端易被固定，不滑動(dòng)； 5． 深面即為橈骨，拔管后易 于壓迫止血； 6． 前臂及手部側(cè)支血流豐富，有尺動(dòng)脈、掌淺弓和掌深弓，有利于避免橈動(dòng)脈置管后并發(fā)血栓栓塞而引起的手部缺血性損傷。 IPPV（間歇 正壓通氣）和 PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高 25cmH2O 第四章 直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) 第一節(jié) 概念 直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)法是指在動(dòng)脈內(nèi)置管進(jìn)行動(dòng)脈血壓連續(xù)監(jiān)測(cè)的一種方法，為有創(chuàng)血壓測(cè)量。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降。 五、影響因素 1．病理因素 張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使 中心靜脈壓偏高。 5． 以平臥位測(cè)壓為宜，病人改變體位要重新調(diào)節(jié)零點(diǎn)。 四、注意事項(xiàng) 1． CVP 管可作為輸液途徑，因此不測(cè)壓時(shí)可持續(xù)輸液以保持通暢。 測(cè)壓： ①轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與測(cè)壓管相通， 液面在測(cè)壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實(shí)際的 CVP 值，同時(shí)245 不能從上端管口流出。 1． 零點(diǎn)調(diào)節(jié)： 將測(cè)壓管刻度上的 “0” 調(diào)到與右心房相平行（相當(dāng)于平臥時(shí)腋中線第四肋間）水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測(cè)壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。 3． 當(dāng)病人血壓正常而伴有少尿或無尿時(shí)，幫助區(qū)別是血容量不足，還是腎功能衰竭，以避免輸血、補(bǔ)液的盲目性。 4． 中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn) 行性降低，提示嚴(yán)重心功能不全，或心包填塞。 中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義。 9． 穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注 生理鹽水，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，阻塞管腔。 6． 中心靜脈在吸氣時(shí)可能形成負(fù)壓，穿刺過程中，更換輸液器及導(dǎo)管和接頭脫開時(shí)，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。 3． 對(duì)于低血容量的病人，有時(shí)穿透靜脈也未抽到回血，這時(shí)可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過程中抽得回血。 （ 6）導(dǎo)管放置后需常規(guī)行 X 線檢查，以確定導(dǎo)管的位置。應(yīng)慢慢向后撤針并邊退邊抽回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。 （ 3）局部麻醉后，用注射器細(xì)針做試探性穿刺，使針頭與皮膚呈 30176。 5． 估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力