【正文】 [術(shù)中注意點(diǎn) ]： 采取仰臥位或斜坡臥位，頭必須保持正中后仰位，肩部墊高，頸 45 部伸直。 要準(zhǔn)備好手術(shù)照明燈光、吸引器，根據(jù)病人年齡選擇合適的氣管套管。 喉外傷或頜面部、喉咽部、喉部大手術(shù)后，上呼吸道被阻塞者。 44 （二） 氣管切開術(shù) [適應(yīng)癥 ]： 一切急、慢性喉阻塞癥，如急性喉炎、喉水腫、喉白喉、喉部腫物及瘢痕狹窄等。 插管后吸痰時，必須嚴(yán)格無菌操作，吸痰持續(xù)時間一次不 應(yīng)超過 30s，必要時于吸氧后再吸引。 喉鏡的著力點(diǎn)應(yīng)始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，且位置適當(dāng)后，妥善固定導(dǎo)管與牙墊。繼續(xù)推進(jìn)喉鏡片，使其頂端達(dá)舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以 撬起會厭而顯露聲門。 [方 法 ]： 患者仰臥，頭墊高 10cm，后仰。 符合 ICU護(hù)士技能條件的注冊護(hù)士。 9. 做好病房儀器、設(shè)備、藥品、醫(yī)用材料的保管工作。 42 ICU 醫(yī)生查房，及時了解患者的治療護(hù)理重點(diǎn)。 （二） ICU 護(hù)士崗位職責(zé) 、護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行護(hù)理工作。 。 。 、主治醫(yī)師查房，參加科內(nèi)會診、疑難危重癥及死亡病歷討論。 二、 ICU 護(hù)理人員崗位職責(zé) （一） ICU 護(hù)士長職責(zé) 、科護(hù) 士長的領(lǐng)導(dǎo)及科主任的指導(dǎo)下，是本科護(hù)理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)第一責(zé)任人，應(yīng)對護(hù)理部、科主任負(fù)責(zé)。 ，較好的掌握一門外語，閱讀外文書籍。手術(shù)后病人的轉(zhuǎn)入，必須了解手術(shù)情況，麻醉方式、術(shù)中出血量、尿量、輸液成分、輸液量，并標(biāo)記各 種引流管和記錄引 40 流量，做好交接班。主任、主治醫(yī)師查房時匯報病人病情。下班前應(yīng)向值班醫(yī)生交好班，應(yīng)床頭交班，不交班不能離去。 。病程記錄及時，準(zhǔn)確反應(yīng)病情變化，治療 效果及上級醫(yī)師的查房意見，死亡、轉(zhuǎn)科、病人會診，交接班以及出院病人，都要有完整的病歷手續(xù)。培養(yǎng)吃苦耐勞、勤奮好學(xué)的作風(fēng)和對病人生命安全高度負(fù)責(zé)的精神。 能夠負(fù)責(zé)分管病人的醫(yī)療全過程，每天 24 小時、每周７天能夠隨時可在病房從事 ICU 臨床及管理工作。 、使用情況，制定年度的特種藥品訂購計劃。 、死亡病歷討論及重要會診。 ，病人發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其它重要問題時，應(yīng)及時處理，并向科主任匯報。檢查、修改下級醫(yī)生書寫的病史、病程記錄和醫(yī)療文件。每日查房，隨訪轉(zhuǎn)出病人，負(fù)責(zé)手術(shù)前、轉(zhuǎn)科前病人的檢查。 具有與各臨床與醫(yī)技科室間協(xié)調(diào)的能力，能參與檢查、評價醫(yī)院內(nèi)合理利用 ICU 醫(yī)療資源的情況。確保 ICU 為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全及合理的治療。 值班護(hù)士負(fù)責(zé)病室環(huán)境及探視人員管理，保持環(huán)境整潔。 二十 五 、重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理工作制度 重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士應(yīng)符合監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員崗位資質(zhì)要求。使用完畢，整理用物，放回固定位置，輕拿輕放。 （ 4）使用過程中保持泵身清潔，如沾染液體等應(yīng)及時用 75%乙醇擦除。各連接管連接良好，檢查無氣泡、無漏液，固定好針筒，方可啟用。 （ 6）使用結(jié)束后取下主機(jī)內(nèi)呼出部分管、外接管道、濕化器，浸泡消毒后用清水沖凈，晾干，備用。 35 （ 3）及時清倒積水瓶內(nèi)液體，防止影響呼吸機(jī)正常工作。 （ 6）保持監(jiān)護(hù)儀外殼清潔，每周擦灰塵，儀器上不得堆放物品，避免潮濕，避免隨意搬動監(jiān)護(hù)儀。 （ 3）換能器使用過程中每日校零 1 次，患者變換體位后及時校零。 對于萬元以上設(shè)備要求有使用率限制。 的儀器設(shè)備必須建立操作規(guī)程，保養(yǎng)維護(hù)制度，并認(rèn)真做好使用情況登記，保證性能良好，發(fā)現(xiàn)問題，及時修理。 負(fù)責(zé)毒麻藥品的保管人員，調(diào)動時需辦理交接手續(xù)方可調(diào)離，若有數(shù)量差錯，必須認(rèn)真查清，根據(jù)情況給予妥善處理。 33 調(diào)配毒麻藥品時，劑量要準(zhǔn)確，盡量做到相互核對，禁止估量配藥。 二十二 、重癥醫(yī)學(xué)科毒麻藥品管理制度 病室應(yīng)設(shè)置毒麻藥品專廚、專屜加鎖進(jìn)行管理并指定專人負(fù)責(zé)，按需要固定基數(shù)，動用后打印二聯(lián)單，由醫(yī)師開出處方，向藥房領(lǐng)回。使用后登記患者床號、姓名、藥名、用藥時間、劑量，并有執(zhí)行醫(yī)生簽名，保留安瓿，及時補(bǔ)充。 重癥醫(yī)學(xué)科存放藥品應(yīng)按內(nèi)服、注射、外用等不同種類及劑型分類放置，按失效期先后擺放，標(biāo)識按藥典規(guī)定書寫，字跡清楚。 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員、工人、家屬相關(guān)知識的培訓(xùn)與教育．以利于醫(yī)院感染預(yù)防與控制。 明確多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與報告程序，及時診斷、報告處理。隔離患者的 被服單獨(dú)放入雙層黃色口袋并注明“隔離”字樣。 1患者入室后，視病情進(jìn)行衛(wèi)生管理，更換病員服。 1血壓計袖帶、聽診器每周消毒處理 2 次無污跡。 有菌物品與無菌物品 分開放置，標(biāo)記明顯，消毒物品有消毒日期，無過期物。每季度測試 1 次紫外線照射強(qiáng)度并登記。凡預(yù)計在操作時可能有血液、體液濺出，操作者要戴防護(hù)眼鏡。 十九 、重癥醫(yī)學(xué)科消毒隔離制度 工作人員講究個人衛(wèi)生，勤沐浴、理發(fā)、修剪指甲，進(jìn)入工作區(qū)要穿戴好工作衣帽及工作鞋，衣著整潔規(guī)范，不得將工作服穿至餐廳、會場等公共場所。 (4)嚴(yán)格按照血液透析器及管路產(chǎn)品說明使用，對可重復(fù)使用的產(chǎn)品，有嚴(yán)格的操作與檢測規(guī)范，定期進(jìn)行病原學(xué)檢查．有完整的監(jiān)測記錄。 (9)有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染 (發(fā)病率、病原菌及其耐藥性 )的監(jiān)測、分析與反饋。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。 (3)插管時應(yīng)注意無菌操作、動作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。 (5)有完整的操作與觀察處置記錄。 血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染： (1)嚴(yán)格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。 (5)連接呼吸機(jī)的管道上冷凝水應(yīng)及時引流、傾去、并有制度保征。 27 十 八 、重癥醫(yī)學(xué)科預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度 呼吸機(jī)相天性肺炎： (1)嚴(yán)格執(zhí)行人工機(jī)械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，早用早脫機(jī)，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)達(dá)到重癥醫(yī)學(xué)科感染控制標(biāo)準(zhǔn)。 加強(qiáng)對各種監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料及患者用物的消毒滅菌管理及監(jiān)測。 26 重癥醫(yī)學(xué)科人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技水操作規(guī)程，正確實(shí)施隔離技術(shù)，認(rèn)真洗手或手消毒，進(jìn)行各項(xiàng)操作前后均須洗手；執(zhí)行侵入性醫(yī)療操作前，接觸傷口、血液、體液、分泌物及護(hù)理特殊傳染性疾病患者時必須戴手套，避免銳器刺傷，如意外刺傷應(yīng)做好應(yīng)急處理，并報告感染管理，隨訪觀察并記錄。 嚴(yán)格人員進(jìn)出管理，有感染性疾病者禁止入內(nèi)。重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)安裝空氣凈化裝置通風(fēng)，保持清潔安靜，空氣新鮮。 死亡病例討論內(nèi)容應(yīng)包括討論時間、地點(diǎn)、參加人員、姓名、職稱、主持人、病歷報告人、病歷摘要、各發(fā)言人姓名及詳細(xì)發(fā)言內(nèi)容、主持人的總結(jié)意見，包括最后診斷、死亡原因和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、記錄者簽名。 十六 、 重癥醫(yī)學(xué)科死亡病例討論制度 凡醫(yī)院內(nèi)死亡的患者必須進(jìn)行死亡病例討論。 (6)執(zhí)行護(hù)士書寫口頭醫(yī)囑時應(yīng)當(dāng)字跡清楚、藥名、劑量準(zhǔn)確。 (2)清楚地復(fù)述醫(yī)囑并確保得到醫(yī)師的確認(rèn)。 (3)醫(yī)生離開現(xiàn)場之前，應(yīng)及時補(bǔ)記口頭醫(yī)囑于醫(yī)囑單或醫(yī)囑本上并簽字執(zhí)行護(hù)士確認(rèn)后方可離開。 (2)醫(yī)生是做好口頭醫(yī)囑的關(guān)鍵：能下達(dá)醫(yī)囑時的書寫原則必須遵守。 口頭醫(yī)囑范圍標(biāo)準(zhǔn)： (1)醫(yī)生因?yàn)檎谧鰺o菌操作，不能書寫醫(yī)囑，而患者又急需處理時。 詳細(xì)作好搶救記錄，準(zhǔn)確記錄病情變化和搶救經(jīng)過。 重癥醫(yī)學(xué)科人員熟 練掌握搶救流程、搶救設(shè)備儀器的性能及使用方法。值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。 加強(qiáng)與患者及家屬溝通，如遇急危重癥患者，家屬情緒激動，預(yù)期可能發(fā)生過激行為或醫(yī)鬧的，立即口頭或電話通知保衛(wèi)科，必要時由保衛(wèi)科通知公安部門介入處理。 （ 2） 、院內(nèi)多科會診 ： 由科主任提出，商定會診時間，通知有關(guān)科室人員參加。 凡遇疑難病例 ,或本專業(yè)范圍以外的?？魄闆r突出時，應(yīng)及時申請多科會診。為了能針對患者疾病和身體狀況制定最合理的診療方案、 21 最優(yōu)化的治療流程，以解決臨床疑難病例的診斷和診療問題，特制定 本 協(xié)作和支持機(jī)制。 由科主任向醫(yī)務(wù)科提出 , 并提供病歷摘要。 由經(jīng)治醫(yī)師提出 , 上級醫(yī) 師同意填寫會診查房申請單。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，并及時向上級醫(yī)師報告。審查各種檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療 的意見。對下級醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進(jìn)行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。進(jìn)行必要的教學(xué)工作，包括對各級醫(yī)師的指 導(dǎo)，重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決在診療工作中未能解決的問題。 （三）、查房內(nèi)容要求 科主任、副主任醫(yī)師查房。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。 （二）、查房基本規(guī)范 19 查房前，在交班會上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對查房時間加以控制，避免故此失彼。 住院醫(yī)師。 對危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應(yīng)即時查房，并有查房記錄。 患者查房從范圍分為科內(nèi)查房，科間查房，院內(nèi)查房；從級別分主任 /副主任（科主任）查房，主治醫(yī)師查房，住院醫(yī)師查房。 （二）除掌握臨床科室常用診療技術(shù)外，應(yīng)具備獨(dú)立完成以下監(jiān)測與支持技術(shù)的能力：心肺復(fù)蘇術(shù)、顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)、人工氣道建立與管理、機(jī)械通氣技術(shù)、深靜脈及動脈置管技術(shù)、血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)、持續(xù)血液凈化、纖維支氣管鏡等技術(shù)。例如：經(jīng)皮動脈置管術(shù)、各種途徑的中心靜脈置管術(shù)、肺動脈置管術(shù)、經(jīng)靜脈臨時起搏器安置術(shù)、心律轉(zhuǎn)復(fù)、除顫術(shù)、氣管內(nèi)插 13 管術(shù)、纖維支氣管鏡檢查術(shù)、三腔管氣囊填塞術(shù)。 （ 2）對操作者的實(shí)際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的 范圍者。 所有資格評價資料都應(yīng)當(dāng)是可信任的，是書面的、詳細(xì)的，并能隨時可查。 由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機(jī)制。 醫(yī)師與護(hù)士為危 重病人進(jìn)行診療操作須承擔(dān)極大地風(fēng)險，為確保診療操作質(zhì)量與病人安全，實(shí)行診療操作的資格許可授權(quán)制，減少診療操作的風(fēng)險性。 知情同意書一旦簽署，必須妥善保存，切勿丟失。 重癥醫(yī)學(xué)科知情同意書的內(nèi)容包括：有創(chuàng)操作、特殊檢查、特殊治療的項(xiàng)目 目的、風(fēng)險性及可能并發(fā)癥等，也包括不執(zhí)行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來的后果。 床位的使用率少于 85％或至少保留一張空床。 10 參觀 者進(jìn)入后，由科主任或護(hù)士長集中介紹、講解。 入住重癥醫(yī)學(xué)科病人家屬需留下聯(lián)系電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系。不要談?wù)撚械K患者健康和治療的事宜，不準(zhǔn)吸煙、飲酒。 凡入住本科病人家屬，如需了解病情，可向值班醫(yī)生或主管醫(yī)生提出，由其在給予解答，如有特殊要求，可向科主任及護(hù)士長提出，由其解答。 重癥醫(yī)學(xué)科患者一律不允許陪護(hù)。 患者在住院期間應(yīng)按醫(yī)囑進(jìn)食，對有特殊膳食要求的患者，護(hù)士做好膳食指導(dǎo)，取得患者及家屬配合。 五 、重癥醫(yī)學(xué)科患者管理制度 入重癥醫(yī)學(xué)科患者必須符合監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，由主管醫(yī)師和護(hù)士長統(tǒng)一協(xié)調(diào)。 8 嚴(yán)格落實(shí)洗手和手消毒的有關(guān)規(guī)定 ， 在各種檢查、治療、護(hù)理前后均應(yīng)洗手用快速消毒液消毒。 13～ 14 分為較度障礙，9～ 12 分為中度障礙， 3～ 8 分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）。 5． D 項(xiàng)中的血壓值應(yīng)為平均動脈壓 =（收縮壓 +2*舒張壓） /3，若有直接動脈壓監(jiān)測則記直接動脈壓。 主管醫(yī)師負(fù)責(zé)每位患者 APACHEⅡ或 GCS 評分，最遲應(yīng)在患者入住我科 48 小時內(nèi)完成評分。 評估的方法采用 APACHEⅡ評分系統(tǒng)，昏迷的患者加用 GCS 評分系統(tǒng)。 5 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生每天至少一次向病人家屬通報病情，病情變化特別是惡化時隨時通報，涉及 具 體的?？撇∏闀r由?？漆t(yī)生給予解釋。 （ 5）保持靜脈通路通暢，常規(guī)行深靜脈置管進(jìn)行 CVP 監(jiān)測和必要時給予靜脈營養(yǎng)。若病人有外傷史，特別注意臟器的損傷（如肝、脾、腎、心、肺等）?？剖屹|(zhì)量管理小組每月活動一次，由科主任、業(yè)務(wù)骨干組成，討論相關(guān)質(zhì)量問題，擬定質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施，做好相 關(guān)記錄。 做好病人的安全保衛(wèi)工作，昏迷躁動病人要約束固定好，嚴(yán)防病人墜床等事故發(fā)生，值班工作人員管理好水、電、氣易爆劇毒等物品。 一切儀器在工作期間，未經(jīng)許可不得擅自撥動，如患者需要，需有關(guān)人員先調(diào)試，然后向主管護(hù)士交班。排定的班次未經(jīng)批準(zhǔn)不得私自 更改 。 江 西 鄱 陽 湖 醫(yī) 院 重 癥 醫(yī) 學(xué) 科