【正文】 規(guī) 章 制 度 與 崗 位 職 責(zé) 1 目 錄 重癥醫(yī)學(xué)科工作制度 .............................................3 重癥醫(yī)學(xué)科工作常規(guī) .............................................4 重癥醫(yī)學(xué)科收入住患者病情評(píng)估制度 ...............................5 重癥醫(yī)學(xué)科工作人員入室管理制度 .................................7 重癥醫(yī)學(xué)科患者管理制度 .........................................8 重癥醫(yī)學(xué)科探視、陪伴制度 .......................................9 重癥醫(yī)學(xué)科參觀制度 .............................................9 重癥醫(yī)學(xué)科床位使用匯報(bào)制度 .....................................10 重癥醫(yī)學(xué)科知情同意書制度 .......................................10 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員 技術(shù)能力準(zhǔn)入 授權(quán)管理制度 ....................11 1重癥患者分級(jí)查房及多科聯(lián)合查房制度 ............................18 1 重癥醫(yī)學(xué)科多學(xué)科協(xié)作和支持機(jī)制 ............................... 20 1重癥醫(yī)學(xué)科交接班制度 ..........................................22 1重癥醫(yī)學(xué)科搶救工作制度 ........................................22 1重癥醫(yī)學(xué)科危重病搶救過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度 ....................23 1 重癥醫(yī)學(xué)科死亡病例討論制度 ...................................24 1重癥醫(yī)學(xué)科感染管理制度 ........................................25 1重癥醫(yī)學(xué)科預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染制度 ............................27 1重癥醫(yī)學(xué)科消毒隔離制度 ........................................29 重癥醫(yī)學(xué)科多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度 .........................31 2 2重癥醫(yī)學(xué)科藥品管理制度 ........................................31 2重癥醫(yī)學(xué)科毒麻藥品管理制度 ....................................32 2重癥醫(yī)學(xué)科儀器設(shè)備管理制度 ....................................33 2重癥醫(yī)學(xué)科儀器、設(shè)備使用和保養(yǎng)制度 ............................34 2重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理工作制度 ....................................... 36 2重癥醫(yī)學(xué)科 人員崗位職責(zé) ........................................36 2重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程 ..............................42 （一）氣管插管術(shù) ..................................................42 （二）氣管切開術(shù) ..................................................44 （三） 胸腔穿刺術(shù) ..................................................47 （四）胸腔閉式引流術(shù) ..............................................49 （五） 腹腔穿刺術(shù) ..................................................49 （六） 骨髓穿刺術(shù) ..................................................51 （七） 腰椎穿刺術(shù) ..................................................53 2重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范 圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程 ............55 2重癥醫(yī)學(xué)科一次性醫(yī)用耗材的管理及使用規(guī)范與流程 ................63 重癥醫(yī)學(xué)科儲(chǔ)備藥品管理與使用規(guī)范和流程 ........................67 3 一、 重癥醫(yī)學(xué)科工作制度 重癥醫(yī)學(xué)科由科主任負(fù)責(zé)醫(yī)療管理和科室之間的協(xié)調(diào)，護(hù)士長具體負(fù)責(zé)護(hù)理工作和病房管理。 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及查對(duì)制度，嚴(yán)防醫(yī)療缺陷發(fā)生。 重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)應(yīng)保持清潔、安靜、舒適，非有關(guān)人員未經(jīng)批準(zhǔn)不得入內(nèi)。 4 對(duì)轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科的患者，要提前與有關(guān)科室聯(lián)系，并負(fù)責(zé)將患者安全送到轉(zhuǎn)入科室，同時(shí)做好交接工作。 二、重癥醫(yī)學(xué)科工作常規(guī) 病人到達(dá)重癥醫(yī)學(xué)科后，認(rèn)真及時(shí)了解病情，醫(yī)護(hù)密切配合，立即給予生命體征監(jiān)測(cè)并采取救治措施。 （ 3）連續(xù)生命體征監(jiān)測(cè) (血壓、心率、脈搏氧飽和度、體溫和呼吸頻率 )，立即急診生化及動(dòng)脈血?dú)鈾z查。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)行有創(chuàng)性動(dòng)脈置管進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)及相關(guān)血?dú)忭?xiàng)目的測(cè)定。 所有轉(zhuǎn)入病人由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生負(fù)責(zé)管理， 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生除負(fù)責(zé)日常病人的病情觀察及處理外，如遇?？魄闆r請(qǐng)專科醫(yī)生會(huì)診處治。所有新入住重癥醫(yī)學(xué)科患者采取評(píng)價(jià)時(shí)間窗在 24小時(shí)內(nèi)病情最危重時(shí)。 所有轉(zhuǎn)出我科或出院患者 APACHEⅡ （見附表 1） 或 GCS 評(píng)分 （見附表2） 表專人統(tǒng)一保管。 6．呼吸頻率應(yīng)記錄病人的自主呼吸頻率。 四、 重癥醫(yī)學(xué)科工作人員入室管理制度 為保證重癥醫(yī)學(xué)科清浩整齊，達(dá)到醫(yī)院感染要求，須嚴(yán)格控制入室人員。接觸患者體液以及為保護(hù)性隔離患者和特殊感染性疾病患者檢查、護(hù)理時(shí)必須戴手套，操作完畢脫去手套后必須認(rèn)真洗手。 入重癥醫(yī)學(xué)科患者必須及時(shí)更衣，除必需生活用品外，其他物品不得帶入室內(nèi)。 未 經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者不可食用非醫(yī)院提供的膳食。 9 六 、重癥醫(yī)學(xué)科探視、陪伴制度 重癥醫(yī)學(xué)科為專醫(yī)、專護(hù)．不留家屬陪伴。 特殊情況需入室探望的家屬，由當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員視病情請(qǐng)示科主任或護(hù)士長后給予另行安排。要愛護(hù)公物，節(jié)約水電。 七 、重癥醫(yī)學(xué)科參觀制度 外來參觀人員必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部同意、批準(zhǔn)后方能進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科。 參觀人員較多時(shí)，應(yīng)提前預(yù)約，分批進(jìn)入。 如果床位使用率大于 85％，及時(shí)匯報(bào)給醫(yī)務(wù) 科 或行政總值 班 ，便于合理安排。 緊急避險(xiǎn)時(shí)，以維持患者生命安全為原則： (1)危及患者生命的手術(shù)、 操作，有時(shí)由于各種原因不能在簽完字后才能進(jìn)行，這時(shí)可通知家屬，講明情況后執(zhí)行。 十、 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員 技術(shù)能力準(zhǔn)入 授權(quán)管理制度 為了確保患者安全，保障醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部《 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南 》結(jié)合我院實(shí)際，特制定本制度與流程。 診療操作資格的許可授權(quán)范圍，應(yīng)當(dāng)包括所有進(jìn)行本診療操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士。由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門與專業(yè)人員組成考評(píng)組織。 診療操作的資格許可授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，至少每二年復(fù)評(píng)一次 。 （ 3）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程 者，并發(fā)癥發(fā)生率增加者。經(jīng)皮氣管造口術(shù)、環(huán)甲軟骨切開置管術(shù)（ Seldinger 法）、診斷性腹腔灌洗術(shù)、腹膜置管透析術(shù)、機(jī)械通氣、持續(xù)動(dòng)靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、人工肝、血漿置換等、以及衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院規(guī)定需要授權(quán)的其它項(xiàng)目等。 1護(hù)理重點(diǎn)項(xiàng)目 （一）掌握重癥監(jiān)護(hù)的專業(yè)技術(shù)：輸液泵的臨床應(yīng)用和護(hù)理，外科各類導(dǎo)管的護(hù)理，給氧治療、氣道管理和人工呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)技術(shù)，循環(huán)系統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，心電監(jiān)測(cè)及除顫技術(shù)，血液凈化技術(shù)，水、電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測(cè)技術(shù)，胸部物理治療技術(shù)，重癥患者營養(yǎng)支持技術(shù)，危重癥患者搶救配合技術(shù)等。 一、科內(nèi)查房 （一）、查房頻次及時(shí)限 科主任、副主任醫(yī)師查房。 主治醫(yī)師查房。對(duì)所管患者要全面負(fù)責(zé)，對(duì)一般患者每日至少查房兩次，危重患者隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)檢查處理，執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時(shí)完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗(yàn)結(jié)果，出現(xiàn)情況及時(shí)報(bào)告上 級(jí)醫(yī)師。 下級(jí)醫(yī)師及參加查房的護(hù)理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗(yàn)檢查報(bào)告、所需檢查器材等。 查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定。應(yīng)及時(shí)解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進(jìn)展。抽查醫(yī)囑和護(hù)理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對(duì)危重患者隨時(shí)檢查并記錄。非急診會(huì)診 , 將申請(qǐng)單送到被邀科室主任或邀請(qǐng)查房醫(yī)師，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)會(huì)診查房 , 并完成會(huì)診查房記錄。醫(yī)務(wù)科確定查房時(shí)間并安排相應(yīng)的醫(yī)學(xué)專家在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)參加查房，由業(yè)務(wù)院長或高年資最高技術(shù)職稱的相應(yīng)專業(yè)的專家匯總各專家查房后總結(jié)。 重癥醫(yī)學(xué)科患者由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生負(fù)責(zé)管理，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)與原發(fā)疾病的專科醫(yī)生保持密切聯(lián)系與溝通。 （ 1） 、科間會(huì)診 ： 由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意填寫會(huì)診單。會(huì)診一般由 ICU 主治醫(yī)師主持，必要時(shí)科主任主持，需要時(shí)應(yīng)請(qǐng)醫(yī)院相關(guān)職能科室參加會(huì)診。 如遇群體性事件或突發(fā)性事件，必須立即報(bào)告科主任，同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班。 各病房設(shè)交接班記錄本，將危重 I 級(jí)護(hù)理、手術(shù)當(dāng)天、新入院患者的情況與值班者進(jìn)行床頭、書面交接班，其他需要觀察、注意病情變化的患者，也需書面交接班，明確職責(zé)。 門急診危重患者收入院、病區(qū)間危重患者轉(zhuǎn)入、麻醉科護(hù)送術(shù)后患者時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送至病房，并進(jìn)行床頭交班。 23 搶救工作由科主任、主管醫(yī)師、護(hù)士長負(fù)責(zé)制定搶救方案，組織安排人力、物力，及時(shí)組織搶救，并按醫(yī)院有關(guān)要求上報(bào)。 搶救藥品、物品、器械、敷料用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、以備再用。 (2)危重病的搶救時(shí)，來不及書寫醫(yī)囑時(shí)。醫(yī)生在下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)必須清晰地說出藥品 (包括商品名 )、姓名、年齡、床號(hào)、劑量等。完成已執(zhí)行的 口頭醫(yī)囑補(bǔ)記和轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑工作。 (3)現(xiàn)場(chǎng)中應(yīng)有兩個(gè)人聽到同樣的口頭醫(yī)囑。 (7)執(zhí)行口頭醫(yī)囑的注射醫(yī)囑時(shí)不要把液體瓶、安 瓿 遺棄，以作為核對(duì)口頭醫(yī)囑時(shí)使用。 死亡病例討論應(yīng)于患者死亡后 1 周內(nèi)進(jìn)行。 死亡討論記錄由住院醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師、科主任應(yīng)審查、修改并簽名。 重癥醫(yī)學(xué)科工作人員應(yīng)接受醫(yī)院感染管理的專業(yè)培訓(xùn) 。嚴(yán)格探視制度，原則上不允許探視，特殊情況需入室探視時(shí)，應(yīng)取得科主任、護(hù)士長同意，探視者應(yīng)更衣，換鞋，戴帽子、口罩，洗手，由值班人員引進(jìn)探視。 加強(qiáng)患者的感染管理及監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)各種留置管路、口腔、皮膚、腸道．抗生素使用情況，細(xì)菌耐藥情況，用藥后不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。每個(gè)床位所用的血壓計(jì)、聽診器、床頭用品、供氧裝置等，禁止與其他床位交叉使用。 具有高度傳染性的感染性疾病患者，原則上不收住重癥醫(yī)學(xué)科，確診或疑似具有高度傳染性的患者，應(yīng)按隔離要求進(jìn)行隔離護(hù)理，及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處和感染管理科。 (2)有人工機(jī)械通氣操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其熟知和嚴(yán)格遵循。 (6)定期進(jìn) 行重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在 4 小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥物治療， 72小時(shí)無效重復(fù)病原學(xué)檢查。 (2)有留置血管內(nèi)導(dǎo)管 (尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動(dòng)脈導(dǎo)管 )的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與 授 權(quán)、使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。 (6)有導(dǎo)管相關(guān)血流感染 (發(fā)病率、病原菌及其耐藥性 )的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。 (4)導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。 (6)保持會(huì)陰部清潔干燥、尤其是尿道口。 血液凈化 (持續(xù)動(dòng)靜脈血濾和透析 )相關(guān)感染： (1)嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用。 (5)有完整的血液凈化所致的相關(guān)感染應(yīng)急管理預(yù)案與處理程序。 接觸病人前后，進(jìn)行無菌操作前，戴口罩和穿脫隔離衣前后，接觸污染物品后，進(jìn)入和離開重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)，均要用肥皂、流水搓洗雙手至少 15 秒鐘。 重癥醫(yī)學(xué)科采用空氣層流凈化，要定期進(jìn)行效果檢測(cè)，并 根據(jù)檢測(cè)效果及時(shí)更換各級(jí)過濾材料，保證空氣質(zhì)量達(dá)標(biāo)。 重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)感染監(jiān)測(cè)員，每日監(jiān)測(cè)使用中的消毒液濃度 .配置各種消毒液均要用量器，各種消毒浸泡方法正確，定期監(jiān)測(cè)消毒液的濃度及消毒