【正文】 報(bào)醫(yī)務(wù)處和感染管理科。 加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或醫(yī)院感染病例有異常增加時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)感染管理科，盡快調(diào)查處理。每個(gè)床位所用的血壓計(jì)、聽診器、床頭用品、供氧裝置等，禁止與其他床位交叉使用。 進(jìn)行動(dòng)靜脈注射、導(dǎo)尿管的放置、氣管插管乃引流管的放置、呼吸機(jī)的使用等操作，應(yīng)嚴(yán)格按相關(guān)操作的感染控制措施操作與護(hù)理。 加強(qiáng)患者的感染管理及監(jiān)測，特別是對各種留置管路、口腔、皮膚、腸道．抗生素使用情況，細(xì)菌耐藥情況，用藥后不良反應(yīng)的監(jiān)測。對特殊感染或高度耐藥菌感染患者，必須采取嚴(yán)格的消毒隔離措施，所有使用的 物品，必須專人專用，用后嚴(yán)格消毒并無害化處理。嚴(yán)格探視制度，原則上不允許探視，特殊情況需入室探視時(shí)，應(yīng)取得科主任、護(hù)士長同意，探視者應(yīng)更衣，換鞋，戴帽子、口罩，洗手，由值班人員引進(jìn)探視。外出時(shí)，應(yīng)換鞋、換外出服裝。 重癥醫(yī)學(xué)科工作人員應(yīng)接受醫(yī)院感染管理的專業(yè)培訓(xùn) 。 十 七 、重癥醫(yī)學(xué)科感染管理制度 重癥醫(yī)學(xué)科病房布局合理，各區(qū)均設(shè)有非手觸式洗手設(shè)備和手消毒設(shè)施。 死亡討論記錄由住院醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師、科主任應(yīng)審查、修改并簽名。 討論發(fā)言應(yīng)詳細(xì)記錄，并另立專頁。 死亡病例討論應(yīng)于患者死亡后 1 周內(nèi)進(jìn)行。 (9)建立雙方查對制度．確?？陬^醫(yī)囑的正確實(shí)施，保證患者的安全。 (7)執(zhí)行口頭醫(yī)囑的注射醫(yī)囑時(shí)不要把液體瓶、安 瓿 遺棄，以作為核對口頭醫(yī)囑時(shí)使用。 (5)及時(shí)核對認(rèn)可的口頭醫(yī)囑。 (3)現(xiàn)場中應(yīng)有兩個(gè)人聽到同樣的口頭醫(yī)囑。 (1)嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度。完成已執(zhí)行的 口頭醫(yī)囑補(bǔ)記和轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑工作。特別需要說明在劑量上，如 g、 mg，并重復(fù)兩遍。醫(yī)生在下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)必須清晰地說出藥品 (包括商品名 )、姓名、年齡、床號、劑量等。 相關(guān)措施： 24 (1)嚴(yán)格執(zhí)行口頭醫(yī)囑的管理范圍與標(biāo)準(zhǔn)，原則上使口頭醫(yī)囑應(yīng)用到最少并能執(zhí)行的最好。 (2)危重病的搶救時(shí)，來不及書寫醫(yī)囑時(shí)。 十五 、 重癥醫(yī)學(xué)科危重病或急診搶救過程中 執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度 在臨床工作中，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，特殊情況下必須執(zhí)行時(shí)，應(yīng)遵循以下制度。 搶救藥品、物品、器械、敷料用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、以備再用。 護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，口頭醫(yī)囑要經(jīng)復(fù)述核實(shí)后方可執(zhí)行，所有藥品包裝、安瓿必須在搶救結(jié)束經(jīng) 2 人查對后方可丟棄。 23 搶救工作由科主任、主管醫(yī)師、護(hù)士長負(fù)責(zé)制定搶救方案，組織安排人力、物力，及時(shí)組織搶救，并按醫(yī)院有關(guān)要求上報(bào)。 搶救車物品定位、定量放置，每日清點(diǎn)登記，質(zhì)管員每周核對清點(diǎn)，保證賬物相符。 門急診危重患者收入院、病區(qū)間危重患者轉(zhuǎn)入、麻醉科護(hù)送術(shù)后患者時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送至病房，并進(jìn)行床頭交班。 每日晨會(huì)，護(hù)士可按照特護(hù)記錄，詳細(xì)、準(zhǔn)確交待清楚各病人 24 小時(shí)內(nèi)生命體征情況，包括 24 小時(shí)出入量、 CVP、各引流管情況以及痰液變 化等。 各病房設(shè)交接班記錄本，將危重 I 級護(hù)理、手術(shù)當(dāng)天、新入院患者的情況與值班者進(jìn)行床頭、書面交接班，其他需要觀察、注意病情變化的患者，也需書面交接班，明確職責(zé)。 對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。 如遇群體性事件或突發(fā)性事件，必須立即報(bào)告科主任，同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班。各科室積極協(xié)調(diào)配合，按“綠色通道”辦理。會(huì)診一般由 ICU 主治醫(yī)師主持，必要時(shí)科主任主持，需要時(shí)應(yīng)請醫(yī)院相關(guān)職能科室參加會(huì)診。急診會(huì)診 :被邀請的人員，應(yīng)在 10 分鐘內(nèi)到位進(jìn)行會(huì)診，并寫會(huì)診記錄。 （ 1） 、科間會(huì)診 ： 由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意填寫會(huì)診單。 對高?；颊?、疑難病例，建立實(shí)行重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師與負(fù)責(zé)原發(fā)疾病診療相關(guān)醫(yī)師聯(lián)合查房并進(jìn)行疑難病例討論。 重癥醫(yī)學(xué)科患者由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生負(fù)責(zé)管理，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)與原發(fā)疾病的?？漆t(yī)生保持密切聯(lián)系與溝通。 十二 、重癥醫(yī)學(xué)科多學(xué)科協(xié)作和支持機(jī)制 入住重癥醫(yī)學(xué)科患者常有多系統(tǒng)多器官的病變，病情危重且錯(cuò)綜復(fù)雜，需要多科室通力合作。醫(yī)務(wù)科確定查房時(shí)間并安排相應(yīng)的醫(yī)學(xué)專家在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)參加查房，由業(yè)務(wù)院長或高年資最高技術(shù)職稱的相應(yīng)專業(yè)的專家匯總各專家查房后總結(jié)。 （二）多科查房。非急診會(huì)診 , 將申請單送到被邀科室主任或邀請查房醫(yī)師，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)會(huì)診查房 , 并完成會(huì)診查房記錄。 （一）科間查房。負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對危重患者隨時(shí)檢查并記錄。負(fù)責(zé)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及手術(shù)患者，同時(shí)有計(jì)劃地巡視一般患者。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查，聽取醫(yī)生、護(hù)士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級醫(yī)師或科主任。抽查醫(yī)囑和護(hù)理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備情況。應(yīng)及時(shí)解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進(jìn)展。 帶教學(xué)生應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進(jìn)行。 查房時(shí)各級醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定。 查房時(shí)應(yīng)衣著整潔、佩戴胸卡，站立時(shí)應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。 下級醫(yī)師及參加查房的護(hù)理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗(yàn)檢查報(bào)告、所需檢查器材等。參加科室值班。對所管患者要全面負(fù)責(zé)，對一般患者每日至少查房兩次，危重患者隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)檢查處理，執(zhí)行上級醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時(shí)完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗(yàn)結(jié)果，出現(xiàn)情況及時(shí)報(bào)告上 級醫(yī)師。負(fù)責(zé)對新入院的一般病人在 24 小時(shí)內(nèi)查房；對新入院的危重患者應(yīng)在 8 小時(shí)內(nèi)查房；對住院期間的危重患者應(yīng)隨時(shí)查房，且至少不少于每日兩次。 主治醫(yī)師查房。住院期間，對一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院 48 小時(shí)內(nèi)完成。 一、科內(nèi)查房 （一）、查房頻次及時(shí)限 科主任、副主任醫(yī)師查房。 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員 技術(shù)能力準(zhǔn)入 授權(quán)管理程序 醫(yī)護(hù)人員提出申請，填寫《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員資格 準(zhǔn)入 授權(quán)申 請 表》 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組審核 醫(yī)務(wù)科 、護(hù)理部審核 審核合格（期間進(jìn)行定期考核） 醫(yī) 院醫(yī)療 技術(shù)管理委員會(huì)評審 分管院長審批 附表： 《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員資格 準(zhǔn)入 授權(quán)申 請 表》 《 醫(yī)院 高風(fēng)險(xiǎn)診療操作資格準(zhǔn)入申請表》 15 附表 1： 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員資格準(zhǔn)入授權(quán)申請表 姓 名 性 別 年 齡 職 稱 工作時(shí)間 申請時(shí)間 取得執(zhí)業(yè)證時(shí)間 執(zhí)業(yè)證編號 執(zhí)業(yè)類別 取得職稱時(shí)間 證書編號 執(zhí)業(yè)類別 申請資格理由及相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)和進(jìn)修（注明時(shí)間和證書）： 申請人簽名： 重癥醫(yī)學(xué)科資質(zhì)培訓(xùn)考核情況： 科主任簽名： 科室質(zhì)量與安全管理小組意見： 科主任簽名： 醫(yī)務(wù)部審核意見： 主任簽名： 醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)意見： 主任委員簽名： 分管院長意見： 簽名： 16 附表 2： 江西鄱陽湖 醫(yī)院 高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù) 操作 資格準(zhǔn)入 申請表 編號： 日期： 科室 姓名 性別 出生日期 職稱 任職時(shí)間 授權(quán) 再授權(quán) 申請高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目： 1. 7. 2. 8. 3. 9. 4. 10. 5. 11. 6. 12. 申請人簽名： 年 月 日 以上高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目已完成例數(shù) 1.□例 2.□例 3.□例 4.□例 5.□例 6.□例 7.□例 8.□例 9.□例 10.□例 11.□例 12.□例 其它需要說明： 相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)或進(jìn)修 ： 17 科室質(zhì)量管理小組考核意見： 科主任簽名（科室蓋章）： 年 月 日 醫(yī)務(wù)科審核意見： 年 月 日 醫(yī)療質(zhì)量和安全 管理委員會(huì)意見： 主任委員簽名： 年 月 日 備注： 18 十一 、 重癥患者分級查房及多科聯(lián)合查房制度 為了確保重癥患者能夠得到持續(xù)醫(yī)療救治，落實(shí)醫(yī)院各級醫(yī)師分級查房及多科聯(lián)合查房的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級醫(yī)師分級查房及多科技聯(lián)合查房制度。 1護(hù)理重點(diǎn)項(xiàng)目 （一）掌握重癥監(jiān)護(hù)的專業(yè)技術(shù)：輸液泵的臨床應(yīng)用和護(hù)理，外科各類導(dǎo)管的護(hù)理，給氧治療、氣道管理和人工呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)技術(shù)，循環(huán)系統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，心電監(jiān)測及除顫技術(shù)，血液凈化技術(shù)，水、電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測技術(shù)，胸部物理治療技術(shù)，重癥患者營養(yǎng)支持技術(shù)，危重癥患者搶救配合技術(shù)等。要掌握復(fù)蘇和疾病危重程度的評估方法。經(jīng)皮氣管造口術(shù)、環(huán)甲軟骨切開置管術(shù)（ Seldinger 法）、診斷性腹腔灌洗術(shù)、腹膜置管透析術(shù)、機(jī)械通氣、持續(xù)動(dòng)靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、人工肝、血漿置換等、以及衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院規(guī)定需要授權(quán)的其它項(xiàng)目等。 1通常需由醫(yī)師在危重病人診療活動(dòng)中完成的，具有高危險(xiǎn)性、高難度操作項(xiàng)目如下，但不限于。 （ 3）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程 者，并發(fā)癥發(fā)生率增加者。 （ 1）達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的新標(biāo)準(zhǔn)者。 診療操作的資格許可授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，至少每二年復(fù)評一次 。 應(yīng)當(dāng)結(jié)合操作者的利率水平和實(shí)際操作技能，對其熟練掌握程度進(jìn)行認(rèn)定。由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門與專業(yè)人員組成考評組織。 醫(yī)院對需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目有明確的規(guī)定，應(yīng)是那些操作危險(xiǎn)性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的項(xiàng)目，每項(xiàng)具體診治操作項(xiàng)目都有操作常規(guī)，制度、定考評標(biāo)準(zhǔn)，全院各臨床科室均應(yīng)遵照執(zhí)行。 診療操作資格的許可授權(quán)范圍，應(yīng)當(dāng)包括所有進(jìn)行本診療操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士。 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員必須經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。 十、 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員 技術(shù)能力準(zhǔn)入 授權(quán)管理制度 為了確保患者安全，保障醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部《 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南 》結(jié)合我院實(shí)際，特制定本制度與流程。 (3)為最大限度維護(hù)患者的生存權(quán)，對心肺復(fù)蘇初期 C、 B、 A，包括電除顫等緊急避險(xiǎn)時(shí)，在緊急無時(shí)間先征求家屬意見時(shí)，可先救命后告知。 緊急避險(xiǎn)時(shí)，以維持患者生命安全為原則： (1)危及患者生命的手術(shù)、 操作，有時(shí)由于各種原因不能在簽完字后才能進(jìn)行，這時(shí)可通知家屬，講明情況后執(zhí)行。 九 、重癥醫(yī)學(xué)科知情同意 書 制度 在重癥醫(yī)學(xué)科臨床診治過程中，因患者病情危重、體質(zhì)特殊、需行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、費(fèi)用過大和試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行告知責(zé)任，詳細(xì)填寫知情同意書。 如果床位使用率大于 85％，及時(shí)匯報(bào)給醫(yī)務(wù)