【文章內容簡介】 年 月 日 醫(yī)務科審核意見： 年 月 日 醫(yī)療質量和安全 管理委員會意見： 主任委員簽名： 年 月 日 備注： 18 十一 、 重癥患者分級查房及多科聯(lián)合查房制度 為了確保重癥患者能夠得到持續(xù)醫(yī)療救治，落實醫(yī)院各級醫(yī)師分級查房及多科聯(lián)合查房的職責，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務，不斷提高醫(yī)療質量，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習慣，制定三級醫(yī)師分級查房及多科技聯(lián)合查房制度。 患者查房從范圍分為科內查房，科間查房，院內查房；從級別分主任 /副主任（科主任）查房，主治醫(yī)師查房，住院醫(yī)師查房。 一、科內查房 （一）、查房頻次及時限 科主任、副主任醫(yī)師查房。每周至少 1 次，應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長等有關人員參加。住院期間，對一般病情的新入院患者的首次查房應在其入院 48 小時內完成。 對危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應即時查房，并有查房記錄。 主治醫(yī)師查房。對一般病情患者的查房每日至少 1 次，由住院醫(yī)師及有關人員參加，住院醫(yī)師負責記錄和落實診療計劃。負責對新入院的一般病人在 24 小時內查房；對新入院的危重患者應在 8 小時內查房；對住院期間的危重患者應隨時查房，且至少不少于每日兩次。 住院醫(yī)師。對所管患者要全面負責，對一般患者每日至少查房兩次，危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理，執(zhí)行上級醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗結果，出現情況及時報告上 級醫(yī)師。負責檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。參加科室值班。 （二）、查房基本規(guī)范 19 查房前，在交班會上應明確查房的患者及患者數，以掌握本次查房的概況并能對查房時間加以控制，避免故此失彼。 下級醫(yī)師及參加查房的護理人員應做好相應準備工作，如病歷、影像學資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。 查房應嚴格掌握醫(yī)師級別，做到自上而下逐級嚴格要求。 查房時應衣著整潔、佩戴胸卡，站立時應有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。 查房時各級醫(yī)師站位應予嚴格規(guī)定?？浦魅吾t(yī)師 站立于患者右側；主治醫(yī)師站立于科主任醫(yī)師右側；住院醫(yī)師站立于患者左側，與科主任醫(yī)師相對；護士長站立于床尾；其余相關人員站于周圍，但應與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。 帶教學生應在上級醫(yī)師指導下進行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進行。 （三）、查房內容要求 科主任、副主任醫(yī)師查房。應及時解決疑難病例的診斷和治療，并能體現出當前國內外最新醫(yī)療水平的進展。審查對新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計劃。審查重大手術的適應癥及術前準備情況。進行必要的教學工作，包括對各級醫(yī)師的指 導，重點幫助主治醫(yī)師解決在診療工作中未能解決的問題。抽查醫(yī)囑和護理執(zhí)行情況及病歷書寫質量。 主治醫(yī)師查房。要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進行重點檢查，聽取醫(yī)生、護士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉院標準進行判斷并及時上報上級醫(yī)師或科主任。對下級醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進行檢查，及時發(fā)現問題并給予具體幫助和指導。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。 20 住院醫(yī)師查房。要求重點巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及手術患者，同時有計劃地巡視一般患者。審查各種檢查報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查和治療 的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。負責修改實習醫(yī)師書寫的病歷，幫助實習醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫(yī)師要詳細記錄上級醫(yī)師的診療意見，認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，并及時向上級醫(yī)師報告。負責書寫病歷相關內容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。 二、聯(lián)合查房 危重患者涉及到多學科醫(yī)療專業(yè)，他科專業(yè)情況比較明顯，為了患者能夠得到持續(xù)連貫醫(yī)療診治，改進醫(yī)療服務服務和流程，提高診治率，執(zhí)行多科聯(lián)合查房制度。 （一）科間查房。 由經治醫(yī)師提出 , 上級醫(yī) 師同意填寫會診查房申請單。非急診會診 , 將申請單送到被邀科室主任或邀請查房醫(yī)師，會診醫(yī)師應在 24小時內會診查房 , 并完成會診查房記錄。急診會診查房 , 以電話邀請被邀請的醫(yī)師 , 被邀醫(yī)師應當在規(guī)定 10 分鐘內參加查房，完成會診查房記錄。 （二）多科查房。 由科主任向醫(yī)務科提出 , 并提供病歷摘要。醫(yī)務科確定查房時間并安排相應的醫(yī)學專家在規(guī)定的時間內參加查房，由業(yè)務院長或高年資最高技術職稱的相應專業(yè)的專家匯總各專家查房后總結。查房工作一般由科主任主持，住院醫(yī)師要做好會診前的準各 , 并詳細介紹病史，做好查房記錄。 十二 、重癥醫(yī)學科多學科協(xié)作和支持機制 入住重癥醫(yī)學科患者常有多系統(tǒng)多器官的病變，病情危重且錯綜復雜，需要多科室通力合作。為了能針對患者疾病和身體狀況制定最合理的診療方案、 21 最優(yōu)化的治療流程，以解決臨床疑難病例的診斷和診療問題，特制定 本 協(xié)作和支持機制。 重癥醫(yī)學科患者由重癥醫(yī)學科醫(yī)生負責管理，重癥醫(yī)學科醫(yī)生應當與原發(fā)疾病的?？漆t(yī)生保持密切聯(lián)系與溝通。 重癥醫(yī)學科醫(yī)師主要承擔臟器功能監(jiān)護和支持救治，患者原發(fā)疾病的相關?？魄闆r，主要由原發(fā)疾病的相關?？漆t(yī)師負責及時診療。 對高?；颊?、疑難病例，建立實行重癥醫(yī)學科醫(yī)師與負責原發(fā)疾病診療相關醫(yī)師聯(lián)合查房并進行疑難病例討論。 凡遇疑難病例 ,或本專業(yè)范圍以外的專科情況突出時，應及時申請多科會診。 （ 1） 、科間會診 ： 由經治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意填寫會診單。非急診會診：會診醫(yī)師應在 12 小時內完成，并寫會診記錄。急診會診 :被邀請的人員，應在 10 分鐘內到位進行會診，并寫會診記錄。 （ 2） 、院內多科會診 ： 由科主任提出，商定會診時間，通知有關科室人員參加。會診一般由 ICU 主治醫(yī)師主持，必要時科主任主持，需要時應請醫(yī)院相關職能科室參加會診。 重癥醫(yī)學科患者病情需要如輸血、化驗、 CT、 B 超等檢查。各科室積極協(xié)調配合，按“綠色通道”辦理。 加強與患者及家屬溝通，如遇急危重癥患者，家屬情緒激動，預期可能發(fā)生過激行為或醫(yī)鬧的，立即口頭或電話通知保衛(wèi)科，必要時由保衛(wèi)科通知公安部門介入處理。 如遇群體性事件或突發(fā)性事件，必須立即報告科主任，同時報告醫(yī)務科或總值班。 22 十三 、重癥醫(yī)學科交接班制度 各班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹．接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。 各病房設交接班記錄本，將危重 I 級護理、手術當天、新入院患者的情況與值班者進行床頭、書面交接班，其他需要觀察、注意病情變化的患者，也需書面交接班，明確職責。值班人員離崗前，同樣要向有關醫(yī)師進行交接班。 每日晨會，護士可按照特護記錄，詳細、準確交待清楚各病人 24 小時內生命體征情況，包括 24 小時出入量、 CVP、各引流管情況以及痰液變 化等。值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。 門急診危重患者收入院、病區(qū)間危重患者轉入、麻醉科護送術后患者時，應由醫(yī)護人員護送至病房，并進行床頭交班。 十四 、重癥醫(yī)學科搶救工作制度 重癥醫(yī)學科必須配備功能齊全、性能完好的搶救設備，做到定品種、定數量、定位放置、定人保管、定期檢查維修、及時消毒、及時維護，保持備用狀態(tài)。 搶救車物品定位、定量放置，每日清點登記，質管員每周核對清點，保證賬物相符。 重癥醫(yī)學科人員熟 練掌握搶救流程、搶救設備儀器的性能及使用方法。 23 搶救工作由科主任、主管醫(yī)師、護士長負責制定搶救方案，組織安排人力、物力，及時組織搶救，并按醫(yī)院有關要求上報。 參加搶救人員必須明確分工，密切配合，服從指揮，嚴格執(zhí)行有關規(guī)章制度和操作規(guī)程。 護士應嚴密觀察病情，認真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴格執(zhí)行查對制度，口頭醫(yī)囑要經復述核實后方可執(zhí)行，所有藥品包裝、安瓿必須在搶救結束經 2 人查對后方可丟棄。 詳細作好搶救記錄，準確記錄病情變化和搶救經過。 搶救藥品、物品、器械、敷料用后應及時清理、消毒、補充、以備再用。 如需緊急搶救而患者經費一時確實有困難者，應先進行搶救，并告知醫(yī)務部及我院行政值班人員由其進行協(xié)調，不能因經費問題拒絕搶救。 十五 、 重癥醫(yī)學科危重病或急診搶救過程中 執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度 在臨床工作中，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，特殊情況下必須執(zhí)行時，應遵循以下制度。 口頭醫(yī)囑范圍標準： (1)醫(yī)生因為正在做無菌操作，不能書寫醫(yī)囑，而患者又急需處理時。 (2)危重病的搶救時，來不及書寫醫(yī)囑時。 口頭醫(yī)囑方式：現場口頭醫(yī)囑方式。 相關措施： 24 (1)嚴格執(zhí)行口頭醫(yī)囑的管理范圍與標準，原則上使口頭醫(yī)囑應用到最少并能執(zhí)行的最好。 (2)醫(yī)生是做好口頭醫(yī)囑的關鍵：能下達醫(yī)囑時的書寫原則必須遵守。醫(yī)生在下達口頭醫(yī)囑時必須清晰地說出藥品 (包括商品名 )、姓名、年齡、床號、劑量等。注意避免使用片、瓶等容量來表示所使用藥物的劑量。特別需要說明在劑量上，如 g、 mg，并重復兩遍。 (3)醫(yī)生離開現場之前，應及時補記口頭醫(yī)囑于醫(yī)囑單或醫(yī)囑本上并簽字執(zhí)行護士確認后方可離開。完成已執(zhí)行的 口頭醫(yī)囑補記和轉抄醫(yī)囑工作。 護士當好醫(yī)囑的直接執(zhí)行者：應把好最后一道防線。 (1)嚴格執(zhí)行“三查八對”制度。 (2)清楚地復述醫(yī)囑并確保得到醫(yī)師的確認。 (3)現場中應有兩個人聽到同樣的口頭醫(yī)囑。 (4)現場能直接記錄下來作為口頭醫(yī)囑的憑證為好。 (5)及時核對認可的口頭醫(yī)囑。 (6)執(zhí)行護士書寫口頭醫(yī)囑時應當字跡清楚、藥名、劑量準確。 (7)執(zhí)行口頭醫(yī)囑的注射醫(yī)囑時不要把液體瓶、安 瓿 遺棄，以作為核對口頭醫(yī)囑時使用。 (8)認真執(zhí) 行口頭醫(yī)囑制度，確保及時在所有口頭醫(yī)囑上簽字。 (9)建立雙方查對制度．確保口頭醫(yī)囑的正確實施，保證患者的安全。 十六 、 重癥醫(yī)學科死亡病例討論制度 凡醫(yī)院內死亡的患者必須進行死亡病例討論。 死亡病例討論應于患者死亡后 1 周內進行。 25 死亡病例討論應由科主任或具副主任以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，參加人員包括全科醫(yī)師。 討論發(fā)言應詳細記錄，并另立專頁。 死亡病例討論內容應包括討論時間、地點、參加人員、姓名、職稱、主持人、病歷報告人、病歷摘要、各發(fā)言人姓名及詳細發(fā)言內容、主持人的總結意見，包括最后診斷、死亡原因和經驗教訓、記錄者簽名。 死亡討論記錄由住院醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師、科主任應審查、修改并簽名。 死亡討論記錄應歸于病案之中。 十 七 、重癥醫(yī)學科感染管理制度 重癥醫(yī)學科病房布局合理，各區(qū)均設有非手觸式洗手設備和手消毒設施。重癥醫(yī)學科應安裝空氣凈化裝置通風，保持清潔安靜，空氣新鮮。 重癥醫(yī)學科工作人員應接受醫(yī)院感染管理的專業(yè)培訓 。工作時應穿專用工作服 (更衣 )、穿室內鞋 (換鞋套 )、戴工作帽、口罩、洗手或手消毒。外出時，應換鞋、換外出服裝。 嚴格人員進出管理，有感染性疾病者禁止入內。嚴格探視制度，原則上不允許探視，特殊情況需入室探視時，應取得科主任、護士長同意，探視者應更衣，換鞋，戴帽子、口罩，洗手，由值班人員引進探視。 嚴格掌握進入重癥醫(yī)學科患者的分室標準，對免疫抑制、特殊感染及進行血液凈化治療者必須單間隔離 /感染患者與非感染患者分開護理。對特殊感染或高度耐藥菌感染患者，必須采取嚴格的消毒隔離措施，所有使用的 物品，必須專人專用，用后嚴格消毒并無害化處理。 26 重癥醫(yī)學科人員必須嚴格執(zhí)行無菌技水操作規(guī)程，正確實施隔離技術，認真洗手或手消毒，進行各項操作前后均須洗手；執(zhí)行侵入性醫(yī)療操作前，接觸傷口、血液、體液、分泌物及護理特殊傳染性疾病患者時必須戴手套，避免銳器刺傷，如意外刺傷應做好應急處理，并報告感染管理，隨訪觀察并記錄。 加強患者的感染管理及監(jiān)測，特別是對各種留置管路、口腔、皮膚、腸道．抗生素使用情況，細菌耐藥情況，用藥后不良反應的監(jiān)測。加強危重患者的局部護理與清潔消毒，預防并及早發(fā)現菌群失調而引發(fā)的醫(yī)