【正文】 感染患者時(shí)，每日用消毒液擦拭地面及各類物體表面。 重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)感染監(jiān)測(cè)員，各種消毒浸泡方法正確，定期監(jiān)測(cè)消毒液的濃度及消毒效果。細(xì)菌培養(yǎng)每月1次。 重癥醫(yī)學(xué)科采用空氣層流凈化，要定期進(jìn)行效果檢測(cè)，并根據(jù)檢測(cè)效果及時(shí)更換各級(jí)過濾材料，保證空氣質(zhì)量達(dá)標(biāo)。不可用手直接取下污染針頭。 接觸病人前后，進(jìn)行無菌操作前，戴口罩和穿脫隔離衣前后，接觸污染物品后，進(jìn)入和離開重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)，均要用肥皂、流水搓洗雙手至少15秒鐘。 (7)有血液凈化所致相關(guān)感染(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。 (5)有完整的血液凈化所致的相關(guān)感染應(yīng)急管理預(yù)案與處理程序。 (3)血液透析機(jī)與水處理設(shè)備應(yīng)符合國(guó)家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定的要求。 血液凈化(持續(xù)動(dòng)靜脈血濾和透析)相關(guān)感染： (1)嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用。 (8)有完整的操作、觀察與處置記錄。 (6)保持會(huì)陰部清潔干燥、尤其是尿道口。 (5)不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。 (4)導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。 (2)有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。 (6)有導(dǎo)管相關(guān)血流感染(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。 (4)定期進(jìn)行重點(diǎn)部位病原體檢查，在符合“血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥物治療，72小時(shí)無效重復(fù)病原學(xué)檢查。 (2)有留置血管內(nèi)導(dǎo)管(尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動(dòng)脈導(dǎo)管)的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)、使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。 (8)有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)監(jiān)測(cè)、分析與反饋。 (6)定期進(jìn)行重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥物治療，72小時(shí)無效重復(fù)病原學(xué)檢查。 (4)重復(fù)使用的呼吸回路管道，達(dá)到滅菌或高水平消毒要求，每周更換1次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換。 (2)有人工機(jī)械通氣操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其熟知和嚴(yán)格遵循。按要求進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，合格后方可收治患者。 具有高度傳染性的感染性疾病患者，原則上不收住重癥醫(yī)學(xué)科，確診或疑似具有高度傳染性的患者，應(yīng)按隔離要求進(jìn)行隔離護(hù)理，及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處和感染管理科。 加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或醫(yī)院感染病例有異常增加時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)感染管理科，盡快調(diào)查處理。每個(gè)床位所用的血壓計(jì)、聽診器、床頭用品、供氧裝置等，禁止與其他床位交叉使用。 進(jìn)行動(dòng)靜脈注射、導(dǎo)尿管的放置、氣管插管乃引流管的放置、呼吸機(jī)的使用等操作，應(yīng)嚴(yán)格按相關(guān)操作的感染控制措施操作與護(hù)理。加強(qiáng)患者的感染管理及監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)各種留置管路、口腔、皮膚、腸道．抗生素使用情況，細(xì)菌耐藥情況，用藥后不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。對(duì)特殊感染或高度耐藥菌感染患者，必須采取嚴(yán)格的消毒隔離措施，所有使用的物品，必須專人專用，用后嚴(yán)格消毒并無害化處理。嚴(yán)格探視制度，原則上不允許探視，特殊情況需入室探視時(shí)，應(yīng)取得科主任、護(hù)士長(zhǎng)同意，探視者應(yīng)更衣，換鞋，戴帽子、口罩，洗手，由值班人員引進(jìn)探視。外出時(shí)，應(yīng)換鞋、換外出服裝。 重癥醫(yī)學(xué)科工作人員應(yīng)接受醫(yī)院感染管理的專業(yè)培訓(xùn)。 十七、重癥醫(yī)學(xué)科感染管理制度 重癥醫(yī)學(xué)科病房布局合理，各區(qū)均設(shè)有非手觸式洗手設(shè)備和手消毒設(shè)施。 死亡討論記錄由住院醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師、科主任應(yīng)審查、修改并簽名。 討論發(fā)言應(yīng)詳細(xì)記錄，并另立專頁。 死亡病例討論應(yīng)于患者死亡后1周內(nèi)進(jìn)行。(9)建立雙方查對(duì)制度．確保口頭醫(yī)囑的正確實(shí)施，保證患者的安全。 (7)執(zhí)行口頭醫(yī)囑的注射醫(yī)囑時(shí)不要把液體瓶、安瓿遺棄，以作為核對(duì)口頭醫(yī)囑時(shí)使用。 (5)及時(shí)核對(duì)認(rèn)可的口頭醫(yī)囑。 (3)現(xiàn)場(chǎng)中應(yīng)有兩個(gè)人聽到同樣的口頭醫(yī)囑。 (1)嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度。完成已執(zhí)行的口頭醫(yī)囑補(bǔ)記和轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑工作。特別需要說明在劑量上，如g、mg，并重復(fù)兩遍。醫(yī)生在下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)必須清晰地說出藥品(包括商品名)、姓名、年齡、床號(hào)、劑量等。 相關(guān)措施： (1)嚴(yán)格執(zhí)行口頭醫(yī)囑的管理范圍與標(biāo)準(zhǔn)，原則上使口頭醫(yī)囑應(yīng)用到最少并能執(zhí)行的最好。 (2)危重病的搶救時(shí)，來不及書寫醫(yī)囑時(shí)。十五、重癥醫(yī)學(xué)科危重病或急診搶救過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度在臨床工作中，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，特殊情況下必須執(zhí)行時(shí)，應(yīng)遵循以下制度。 搶救藥品、物品、器械、敷料用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、以備再用。 護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑要經(jīng)復(fù)述核實(shí)后方可執(zhí)行，所有藥品包裝、安瓿必須在搶救結(jié)束經(jīng)2人查對(duì)后方可丟棄。 搶救工作由科主任、主管醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定搶救方案，組織安排人力、物力，及時(shí)組織搶救，并按醫(yī)院有關(guān)要求上報(bào)。 搶救車物品定位、定量放置，每日清點(diǎn)登記，質(zhì)管員每周核對(duì)清點(diǎn)，保證賬物相符。 門急診危重患者收入院、病區(qū)間危重患者轉(zhuǎn)入、麻醉科護(hù)送術(shù)后患者時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送至病房，并進(jìn)行床頭交班。 每日晨會(huì)，護(hù)士可按照特護(hù)記錄，詳細(xì)、準(zhǔn)確交待清楚各病人24小時(shí)內(nèi)生命體征情況，包括24小時(shí)出入量、CVP、各引流管情況以及痰液變化等。 各病房設(shè)交接班記錄本，將危重I級(jí)護(hù)理、手術(shù)當(dāng)天、新入院患者的情況與值班者進(jìn)行床頭、書面交接班，其他需要觀察、注意病情變化的患者，也需書面交接班，明確職責(zé)。 對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。如遇群體性事件或突發(fā)性事件，必須立即報(bào)告科主任，同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班。各科室積極協(xié)調(diào)配合，按“綠色通道”辦理。會(huì)診一般由ICU主治醫(yī)師主持，必要時(shí)科主任主持，需要時(shí)應(yīng)請(qǐng)醫(yī)院相關(guān)職能科室參加會(huì)診。急診會(huì)診:被邀請(qǐng)的人員，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位進(jìn)行會(huì)診，并寫會(huì)診記錄。（1）、科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意填寫會(huì)診單。對(duì)高危患者、疑難病例，建立實(shí)行重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師與負(fù)責(zé)原發(fā)疾病診療相關(guān)醫(yī)師聯(lián)合查房并進(jìn)行疑難病例討論。重癥醫(yī)學(xué)科患者由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生負(fù)責(zé)管理，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)與原發(fā)疾病的?？漆t(yī)生保持密切聯(lián)系與溝通。十二、重癥醫(yī)學(xué)科多學(xué)科協(xié)作和支持機(jī)制入住重癥醫(yī)學(xué)科患者常有多系統(tǒng)多器官的病變，病情危重且錯(cuò)綜復(fù)雜，需要多科室通力合作。醫(yī)務(wù)科確定查房時(shí)間并安排相應(yīng)的醫(yī)學(xué)專家在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)參加查房，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或高年資最高技術(shù)職稱的相應(yīng)專業(yè)的專家匯總各專家查房后總結(jié)。 （二）多科查房。非急診會(huì)診, 將申請(qǐng)單送到被邀科室主任或邀請(qǐng)查房醫(yī)師，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)會(huì)診查房, 并完成會(huì)診查房記錄。（一）科間查房。負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對(duì)危重患者隨時(shí)檢查并記錄。負(fù)責(zé)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及手術(shù)患者，同時(shí)有計(jì)劃地巡視一般患者。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。要求對(duì)新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查，聽取醫(yī)生、護(hù)士的反映、傾聽患者陳述，對(duì)出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任。抽查醫(yī)囑和護(hù)理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備情況。應(yīng)及時(shí)解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進(jìn)展。帶教學(xué)生應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進(jìn)行。查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定。查房時(shí)應(yīng)衣著整潔、佩戴胸卡，站立時(shí)應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。下級(jí)醫(yī)師及參加查房的護(hù)理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗(yàn)檢查報(bào)告、所需檢查器材等。參加科室值班。對(duì)所管患者要全面負(fù)責(zé)，對(duì)一般患者每日至少查房?jī)纱?，危重患者隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)檢查處理，執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時(shí)完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗(yàn)結(jié)果，出現(xiàn)情況及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。負(fù)責(zé)對(duì)新入院的一般病人在24小時(shí)內(nèi)查房；對(duì)新入院的危重患者應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查房；對(duì)住院期間的危重患者應(yīng)隨時(shí)查房，且至少不少于每日兩次。主治醫(yī)師查房。住院期間，對(duì)一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院48小時(shí)內(nèi)完成。一、科內(nèi)查房（一）、查房頻次及時(shí)限科主任、副主任醫(yī)師查房。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力準(zhǔn)入授權(quán)管理程序醫(yī)護(hù)人員提出申請(qǐng)，填寫《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員資格準(zhǔn)入授權(quán)申請(qǐng)表》科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組審核醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部審核審核合格（期間進(jìn)行定期考核）醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)評(píng)審分管院長(zhǎng)審批附表：《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員資格準(zhǔn)入授權(quán)申請(qǐng)表》 《醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)診療操作資格準(zhǔn)入申請(qǐng)表》附表1：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員資格準(zhǔn)入授權(quán)申請(qǐng)表姓 名性 別年 齡職 稱工作時(shí)間申請(qǐng)時(shí)間取得執(zhí)業(yè)證時(shí)間執(zhí)業(yè)證編號(hào)執(zhí)業(yè)類別取得職稱時(shí)間證書編號(hào)執(zhí)業(yè)類別申請(qǐng)資格理由及相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)和進(jìn)修（注明時(shí)間和證書）： 申請(qǐng)人簽名：重癥醫(yī)學(xué)科資質(zhì)培訓(xùn)考核情況： 科主任簽名：科室質(zhì)量與安全管理小組意見： 科主任簽名：醫(yī)務(wù)部審核意見： 主任簽名：醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)意見： 主任委員簽名：分管院長(zhǎng)意見： 簽名：附表2：瓜州縣人民醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作資格準(zhǔn)入申請(qǐng)表 編號(hào)： 日期：科室姓名性別出生日期職稱任職時(shí)間授權(quán)再授權(quán)申請(qǐng)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目：1. 7.2. 8.3. 9.4. 10.5. 11.6. 12. 申請(qǐng)人簽名： 年 月 日以上高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目已完成例數(shù)1.□例 2.□例 3.□例 4.□例 5.□例 6.□例 7.□例 8.□例 9.□例 10.□例 11.□例 12.□例其它需要說明：相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)或進(jìn)修：科室質(zhì)量管理小組考核意見： 科主任簽名（科室蓋章）： 年 月 日醫(yī)務(wù)科審核意見： 年 月 日醫(yī)療質(zhì)量和安全管理委員會(huì)意見： 主任委員簽名： 年 月 日備注：十一、重癥患者分級(jí)查房及多科聯(lián)合查房制度為了確保重癥患者能夠得到持續(xù)醫(yī)療救治，落實(shí)醫(yī)院各級(jí)醫(yī)師分級(jí)查房及多科聯(lián)合查房的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級(jí)醫(yī)師分級(jí)查房及多科技聯(lián)合查房制度。1護(hù)理重點(diǎn)項(xiàng)目?。ㄒ唬┱莆罩匕Y監(jiān)護(hù)的專業(yè)技術(shù)：輸液泵的臨床應(yīng)用和護(hù)理，外科各類導(dǎo)管的護(hù)理，給氧治療、氣道管理和人工呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)技術(shù)，循環(huán)系統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，心電監(jiān)測(cè)及除顫技術(shù)，血液凈化技術(shù)，水、電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測(cè)技術(shù)，胸部物理治療技術(shù)，重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)，危重癥患者搶救配合技術(shù)等。要掌握復(fù)蘇和疾病危重程度的評(píng)估方法。法）、診斷性腹腔灌洗術(shù)、腹膜置管透析術(shù)、機(jī)械通氣、持續(xù)動(dòng)靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、人工肝、血漿置換等、以及衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院規(guī)定需要授權(quán)的其它項(xiàng)目等。例如：經(jīng)皮動(dòng)脈置管術(shù)、各種途徑的中心靜脈置管術(shù)、肺動(dòng)脈置管術(shù)、經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏器安置術(shù)、心律轉(zhuǎn)復(fù)、除顫術(shù)、氣管內(nèi)插管術(shù)、纖維支氣管鏡檢查術(shù)、三腔管氣囊填塞術(shù)。符合申請(qǐng)高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的醫(yī)師，書寫述職報(bào)告，填寫《醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)診療操作資格準(zhǔn)入申請(qǐng)表》，交本科室主任；（2）對(duì)操作者的實(shí)際完成質(zhì)量評(píng)價(jià)后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。當(dāng)出現(xiàn)下列情況，則應(yīng)當(dāng)取消或降低其進(jìn)行操作的權(quán)力。所有