【正文】 術(shù)中應(yīng)經(jīng)常注意氣管的位置。 必要時攝頸部側(cè)位片及胸片，了解氣管位置及病變情況。垂?；颊邞?yīng)做好其他急救準備。 按普通外科手術(shù)常規(guī)，行頸前及上胸部皮膚（急癥例外）。 呼吸道異物，因各種原因無法經(jīng)口取出者，亦可行氣管切開急救，并經(jīng)氣管切開口取出異物。 肺功能不全及各種原因致呼吸功能減退或麻痹，需要較長期間輔助呼吸者，如重度肺心病、呼吸肌麻痹等。 一切因咳嗽、排痰功能減退或麻痹，致呼吸道分泌物潴留造成呼吸困難者，如各種原因所致的深度昏迷、顱腦外傷、顱內(nèi)或周圍神經(jīng)疾患、破傷風、呼吸道燒傷。導(dǎo)管留置期間每 23h 放氣 1 次。經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)痂，影響呼吸道通暢。 插管動作要輕柔，操作迅速準確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心搏、呼吸驟停。聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門顯露，或利用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎成“ L”形，用導(dǎo)管前端挑起會厭，施行盲探插管。 氣管插管時患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應(yīng)靈敏，應(yīng)行咽喉部表面麻醉，然后插管。 氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣（ 35ml），使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。退出喉鏡。 右手以握筆式手勢持氣管導(dǎo)管，斜口端對準聲門裂，輕柔地插過聲門而進入氣管內(nèi)。 43 沿舌背慢慢推進喉鏡片使其頂端抵達舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊緣。術(shù)者右手拇、食、中指撥開上、下唇，提起下頜并啟開口腔。 [用 品 ]：麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管銜接管、牙墊、導(dǎo)管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。 二十七 、 重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程 （一） 氣管插管術(shù) [適應(yīng)證 ]：各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復(fù)蘇以及氣管內(nèi)麻醉者；加壓給氧；防止嘔吐物分泌物流入氣管及隨時吸除分泌物；氣道堵塞的搶救；復(fù)蘇術(shù)中及搶救新生兒窒息等。 護士資質(zhì)基本要求與技能： 符合 ICU護士準入條件的注冊護士。 ，經(jīng)常征求患者的意見，不斷改進護理工作。 ，防控醫(yī)院感染的發(fā)生及擴散。 ，熟練使用各種儀器設(shè)備，密切觀察病情變化并及時通知醫(yī)生采取相應(yīng)措施，護理記錄詳實、準確。 4．護理工作中有預(yù)見性，積極采取各種措施，減少護理并發(fā)癥的發(fā)生。 ，嚴格執(zhí)行各項護理制度 和技術(shù)操作規(guī)程，準確及時地完成各項治療、護理措施，嚴防護理差錯和事故的發(fā)生。 對設(shè)置床位較多工作量較大的 ICU 護理單元（如心臟大血管外科術(shù)后 ICU 等）可設(shè)科護士長進行管理，根據(jù)工作性質(zhì)及數(shù)量分設(shè)日班與夜班護士長制，或是設(shè)副護士長，以確保醫(yī)療質(zhì)量與病人安全。 13. ICU 護士長資質(zhì)基本要求與能力 由主管護師及以上人員任護士長 經(jīng)過 ICU 專業(yè)培訓(xùn)，并在 ICU 臨床工作五年以上，具有較豐富的 ICU專業(yè)護理知識，有一定的管理和教學(xué)能力，并經(jīng)過護士長崗位培訓(xùn)。 ，不斷改進病房管理工作。 41 ，制定各級護理人員培訓(xùn)計劃，負責組織護理查房、護理會診。 ，保證其完整性與準確性。 。 ，根據(jù)患者病情需要，合理調(diào)配護士工作。負責本病房的護理行政管理和業(yè)務(wù)工作。 ICU 專業(yè)培訓(xùn)，并經(jīng)技能考核合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔任。在主治醫(yī)師指導(dǎo)下，每年完成一篇文獻綜述。 ，嚴格無菌操作，做好隔離消毒工作。重點患者轉(zhuǎn)出后三到五天內(nèi)進行隨訪，必要時向主治醫(yī)師匯報病情。在病人到達后，接收有關(guān)科室轉(zhuǎn)來的全部病歷資料。他科會診時應(yīng)陪同診視。嚴防差錯事故。在主治醫(yī)師指導(dǎo)下開醫(yī)囑，并每日檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。因隨訪、出診或去圖書館等 要向值班醫(yī)生報告去向。隨時了解觀察病人病情變化，及時向主任、主診（管）醫(yī)師匯報，提出初步的診治意見。關(guān)心儀器的保管、愛護公物，損壞要賠償。各項監(jiān)測數(shù)據(jù)定期記錄在規(guī)定表格上 ,字跡清楚，及時繪制各種圖表。要求條理清晰、重點突出、字跡清楚、語言通順、完整準確。 、普通外科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心電圖、血液凈化等有關(guān)科室輪轉(zhuǎn)，能較全面系統(tǒng)的掌握危重病醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)及專業(yè)理論知識，并培養(yǎng)一定急救應(yīng)變能力，為醫(yī)治危重病人打好基礎(chǔ)。緊急呼叫，不論是夜間或休息日，必須趕到病房或立即與病房取得電 39 話聯(lián)系。 具有組織指導(dǎo)下級醫(yī)師開展 ICU 病人診療活動的能力、與各臨床與醫(yī)技科室間的協(xié)調(diào)能力和相應(yīng)教學(xué)與科研能力。 13. 本崗位基本要求與能力 是具有相應(yīng)危重病醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)資格的副主任醫(yī)師（或至少直接從事 ICU專業(yè)五年以上的高年主治醫(yī)師）及以上人員； 在 ICU 病房工作至少五年以上，具有相應(yīng) ICU 訓(xùn)練水準、熟練的專業(yè)技術(shù)、豐富的臨床經(jīng)驗，了解危重病醫(yī)學(xué)的進展情況。 ，并指導(dǎo)住院醫(yī)生的文獻閱讀，努力進行科研工作，做好資料積累，匯總、整理并保存各種監(jiān)測資料，填寫登記卡片，及時總結(jié)經(jīng)驗。檢查進口物資儲備及消耗情況，制定年度的儀器設(shè)備的訂購計劃。 、操作常規(guī) ,經(jīng)常檢查醫(yī)療、護理質(zhì)量。 （如：心跳驟停等），負責現(xiàn)場指揮，組織并保證各項急救工作有條不紊的進行。 、出診，參加夜班和節(jié)假日值班工作。考核住院醫(yī)生的日常工作能力和水平。復(fù)核繪制圖表及監(jiān)測數(shù)據(jù)。 、治療、特殊技 術(shù)操作（如：各種血管穿刺、插管術(shù)或心導(dǎo)管術(shù)）。檢查每日醫(yī)囑及執(zhí)行情況。安排每日工作（轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出等）。 （二） ICU 病房主診（管）醫(yī)師崗位職責 ，負責本科相應(yīng)的醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作，并協(xié)助主任做好行政管理工作。 在病房從事 ICU 臨床 及管理工作，或是授權(quán)一名具有同樣資格的副主任醫(yī)師從事上述工作。 37 科主任應(yīng)是醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量管理組織”的成員，參與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理工作。 二十 六 、 重癥醫(yī)學(xué)科（ ICU） 人員崗位職責 一、 ICU 醫(yī)師崗位職責 （一）科主任崗位職責 ，是 ICU 診療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進第一責任人，應(yīng)對院長負責。 值班護士應(yīng)嚴格服從護士長排班，嚴格遵守工作時間，不得私自換班、替班。對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者進行 24h 連續(xù)監(jiān)護，密切觀察病情變化，認真填寫監(jiān)護記錄，按時完成各項監(jiān)護治療工作，保證護理安全。 每班設(shè)監(jiān)護組長 1 名，負責監(jiān)護室的護理管理工作和值班人員的臨時調(diào)配，下班前檢查執(zhí)行醫(yī)囑和落實護理計劃情況，必要時及 時向護士長報告。起搏電池應(yīng)注明開放時間，使用完畢，物歸原處，輕拿輕放。 （ 2）起搏器應(yīng)用時必須登記，簽名。導(dǎo)線不得打折，以防斷裂。 （ 5）使用結(jié)束后，清理電線并盤好，與儀器一起放回原處。 （ 3）出現(xiàn)報警時應(yīng)及時檢查處理，故障不能排除時，應(yīng)及時報告后勤班護士，通知醫(yī)學(xué)工程中心維修。 （ 2）有交流電源情況下，勿用蓄電池電源。 注射泵、輸液泵使用及保養(yǎng)制度 （ 1）安置微量泵要固定牢靠，輕拿輕放，注意散熱。 （ 7）長期使用時，每周更換消毒 1 次呼吸機管道和濕化器，如遇細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性，應(yīng)立即更換呼吸機管路，以免引起感染。 （ 5）遇有停電情況，需立即脫開呼吸機，關(guān)閉呼吸機電源，改用人工呼吸輔助呼吸。使用過程中保持呼吸機整潔，機身上不得堆放物品，避免潮濕，每班按時清潔，過濾網(wǎng)及時清洗。 （ 2）濕化罐內(nèi)加好蒸餾水后再開機，每班檢查濕化瓶內(nèi)的水量，下班前加好蒸餾水。 （ 7）便攜式監(jiān)護儀及時充電，保持良好狀態(tài)。 （ 5）使用過程中，如遇停電，立即關(guān)機，有問題及時報告當班監(jiān)護組長，并通知醫(yī)學(xué)工程中心。換能器位置相當于右心房（右腋中線第四肋間）水平，不能過高、過低。 （ 2）導(dǎo)聯(lián)線與監(jiān)護儀連接準確，輕插輕拔。 清理呼吸機管道、監(jiān)護儀導(dǎo)聯(lián)線及血壓計袖帶，保證搶救設(shè)備完好率為 100%。 34 器使用前應(yīng)組織學(xué)習(xí)，充分掌握新儀器的性能和使用方法，各項儀器建立使用說明卡，掛于儀器上。對大型貴重儀器設(shè)備應(yīng)安排專人負責。 科室必須設(shè)立兼職或?qū)Ｂ氃O(shè)備管理人員，負責儀器設(shè)備的申請購置、儀器保管、日常維護、使用指導(dǎo)、安全檢查，設(shè)備帳卡定期核對、信息反饋及報廢工作。 二十三 、重癥醫(yī)學(xué)科儀器設(shè)備管理制度 科室需要購置或補充更新儀器設(shè)備，必須加強計劃，寫出專門申請報告，定期將次年年度計劃交設(shè)備科。 此藥品處方每日應(yīng)分類編號，每月合訂一本，單獨保存 3 年備查。 用毒麻藥品時應(yīng)單獨處方開寫，并用藥品全稱，一律不得縮寫，一次處方總量不得超過一日極量，其一次量不得超過常用劑量，超量使用時，必須由處方醫(yī)師另行簽字，以示負責。 毒麻藥品除設(shè)有交接班本外，還須有使用登記本，用后登記并保留安瓿備查，如有剩余藥液，須經(jīng)第二人核實后方可丟棄。 領(lǐng)用時應(yīng)有專用領(lǐng)藥登記和專用處方，禁止用批條領(lǐng)取，接交班應(yīng)認真按數(shù)清點。 外購藥品，必須經(jīng)相關(guān)部門審批后方可使用。 特殊和貴重藥品應(yīng)明確登記，加鎖保管，班班清點交接。 對麻醉、精神藥品應(yīng)做到定種類、定數(shù)量，放置專柜加雙鎖保管，班班清點交換，鑰匙由值班醫(yī)生隨身攜帶。 不同藥品應(yīng)按其性質(zhì)和貯藏條件分別存放，生物制品等需冷藏藥品應(yīng)置冰箱內(nèi)保存。 32 重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)所有藥品只能按醫(yī)囑供患者使用，任何人不得私自取用。 加強醫(yī)療廢物的管理，防止感染的擴散與傳播。 嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，防止交叉感染。 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生消毒制度，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。 建立和完善多重耐藥菌的目標性監(jiān)測： MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 )、 VRE(耐萬古霉素腸球菌 )、 ESBLS(產(chǎn)超廣譜β 內(nèi)酰胺酶的細菌 ) 、 PDRAB (泛耐藥的鮑曼不動桿菌 )、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌、腸桿菌科等。 1病人轉(zhuǎn)出、死亡后做好終末料理，整理床單位。 31 1有傳染病人時備隔離衣及泡手消毒液，有隔離標志，傳染病人的排泄物及用品應(yīng)進行消毒處理，轉(zhuǎn)科死亡時應(yīng)進行終末消毒。特殊感染患者，床旁設(shè)明顯標記，按規(guī)定進行隔離。 1接觸病人的物品均要按消毒 — 清洗 — 消毒或滅菌的程序處理，污染衣應(yīng)集中放于指定地點，按時送洗不得在病室內(nèi)清點。對實施床單位隔離的患者應(yīng)固定使用，患者離室后進行終末消毒。 1碘酒、乙醇瓶、無菌容器及持物鉗每周更換并滅菌 2 次。 治療盤、車每日用消毒水抹洗 1 次，運送病人的推車每周清洗消毒 1次。收住高?；颊吆透腥净颊邥r，每日用消毒液擦拭地面及各類物體表面。 重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)感染監(jiān)測員，每日監(jiān)測使用中的消毒液濃度 .配置各種消毒液均要用量器，各種消毒浸泡方法正確，定期監(jiān)測消毒液的濃度及消毒效果。細菌培養(yǎng)每月 1 次。 重癥醫(yī)學(xué)科采用空氣層流凈化，要定期進行效果檢測，并 根據(jù)檢測效果及時更換各級過濾材料，保證空氣質(zhì)量達標。不可用手直接取下污染針頭。 接觸病人前后，進行無菌操作前，戴口罩和穿脫隔離衣前后，接觸污染物品后，進入和離開重癥醫(yī)學(xué)科時，均要用肥皂、流水搓洗雙手至少 15 秒鐘。 (7)有血液凈化所致相關(guān)感染 (發(fā)病率、病原菌及其耐藥性 )的監(jiān)測、分析與反饋。 (5)有完整的血液凈化所致的相關(guān)感染應(yīng)急管理預(yù)案與處理程序。 (3)血液透析機與水處理設(shè)備應(yīng)符合國家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定的要求。 血液凈化 (持續(xù)動靜脈血濾和透析 )相關(guān)感染： (1)嚴格執(zhí)行血液凈化的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用。 (8)有完整的操作、觀察與處置記錄。 (6)保持會陰部清潔干燥、尤其是尿道口。 (5)不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。 (4)導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。 (2)有留置導(dǎo)尿管的 操作常規(guī)、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴格遵循。 (6)有導(dǎo)管相關(guān)血流感染 (發(fā)病率、病原菌及其耐藥性 )的監(jiān)測、分析與反饋。 28 (4)定期進行重點部位病原體檢查，在符合“血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染”診斷標準時，應(yīng)在 4 小時內(nèi)獲得抗菌藥物治療， 72 小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。 (2)有留置血管內(nèi)導(dǎo)管 (尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動脈導(dǎo)管 )的操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與 授 權(quán)、使其能夠熟知和嚴格遵循。 (8)有呼吸機相關(guān)性肺炎 (發(fā)病率、病原菌及其耐藥性 )監(jiān)測、分析與反饋。 (6)定期進 行重點部位病原學(xué)檢查，在符合“呼吸機相關(guān)性肺炎”診斷標準時，應(yīng)在 4 小時內(nèi)獲得抗菌藥物治療， 72小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。 (4)重復(fù)使用的呼吸回路管道，達到滅菌或高水平消毒要求，每周更換 1次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。 (2)有人工機械通氣操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與授權(quán)，使其熟知和嚴格遵循。按要求進行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，合格后方可收治患者。 具有高度傳染性的感染性疾病患者，原則上不收住重癥醫(yī)學(xué)科，確診或疑似具有高度傳染性的患者，應(yīng)按隔離要求進行隔離護理，及時上