【正文】 ４、定期胸部X線攝片，了解肺膨脹和胸膜腔積液情況（五） 腹腔穿刺。３、如系急性膿胸，術(shù)中宜取分泌物作常規(guī)檢驗、細菌培養(yǎng)及藥物敏感度試驗。[注意事項]:１、保持引流管通暢，不使受壓、扭轉(zhuǎn)，逐日記錄引流量及其性質(zhì)和變化。作皮膚切口，用直鉗分開各肌層(必要時切開)，最后分開肋間肌進入胸膜腔(壁層胸膜應(yīng)注入足量局部麻醉劑)，置入較大橡膠管。手術(shù)部位應(yīng)依體征、X線胸片或超聲檢查確定，并在胸壁作標(biāo)記，常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌巾，局麻。[用 品]：清潔盤，胸腔閉式引流包。（四）胸腔閉式引流術(shù)[適應(yīng)癥]：急性膿胸、胸外傷、肺及其他胸腔手術(shù)后、氣胸（尤張力性）。嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。讓患者平臥，必要時皮下注射1：。穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動，必要時可事先服用可待因。抽液不可過多過快，嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫發(fā)生。穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。[注意事項]:術(shù)前經(jīng)臥位胸部X線、超聲波和（或）CT檢查、B超定位。抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定。左手食指與中指固定穿刺處皮膚，右手將穿刺針沿下位肋骨之上緣垂直緩慢刺入，當(dāng)穿過壁層胸膜時，針尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放開鉗子即可抽液。術(shù)者戴口罩和無菌手套，助手協(xié)助打開胸穿包，穿刺部位依常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉應(yīng)逐層浸潤達壁層胸膜。穿刺部位宜取胸前叩診實音處，一般在肩胛下角線79肋間，或腋中線第56肋間穿刺。[用 品]：胸腔穿刺包一件，內(nèi)有12或16號帶有乳膠管的胸腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、5ml注射器及針頭、50ml注射器、紗布、孔巾和換藥碗，無菌試管數(shù)只（留送常規(guī)、生化、細菌、病理標(biāo)本等，必要時加抗凝劑）[方 法]：患者反向坐于靠背椅上，雙手臂平置于椅背上緣，頭伏于前臂。（三）胸腔穿刺術(shù)[適應(yīng)癥]：胸腔積液性質(zhì)不明者，做診斷性穿刺；大量胸腔積液壓迫，導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙者；結(jié)核性胸膜炎化學(xué)療法后中毒癥狀減輕仍有較多積液者；膿胸、膿氣胸患者；肺炎并發(fā)胸膜炎胸腔積液較多者；外傷性血氣胸；膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。拔管后的創(chuàng)口一般不必縫合，可用凡士林紗布換藥，貼蝶形膠布。1不用鎮(zhèn)咳、抑制呼吸及減少呼吸道腺體分泌的藥物，如嗎啡、阿托品等。如進食時嗆咳，有食物自套管噴出者，應(yīng)查明原因，必要時暫行鼻飼。皮膚切口上的縫線，可于術(shù)后57d拆除。按無菌操作要求每日至少要換敷料2次。根據(jù)需要，向氣管內(nèi)滴入抗生素或作霧化吸入。外套管一般在手術(shù)后7—10d內(nèi)勿需更換，如因特殊需要，必須在術(shù)后48h內(nèi)更換者，應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，切不可輕易拔除外套管，長期帶管者，每24周更換一次。吸痰操作要輕柔，根據(jù)患者咳嗽反射強弱及排痰能力，確定吸痰管進入的深度，做到既吸凈又減少刺激，避免損傷氣管粘膜。要隨時吸痰，經(jīng)常注意清除套管內(nèi)的分泌物，以免咯出之痰液再次吸入氣管內(nèi)或結(jié)痂阻塞管道。氣管切開輔助呼吸的患者，應(yīng)注意預(yù)防套管的氣囊破裂或滑脫。密切注意呼吸，有呼吸困難現(xiàn)象時，如呼吸次數(shù)增多、阻力增大、有喘鳴等，應(yīng)立即檢查套管及呼吸道內(nèi)有無阻塞及壓迫情況，如套管通暢，應(yīng)在注意有無肺部及全身其他原因。避免套管活動造成刺激或套管脫出發(fā)生呼吸困難。體位不宜變動過多。室內(nèi)要保持清潔、安靜、空氣新鮮，室溫在22℃左右，相對濕度約60%。[術(shù)后護理]：患者暫時失去語言表達能力及上呼吸道的保護功能，應(yīng)密切觀察，及時了解其要求及病情變化。止血藥完善，皮膚縫合不宜過緊，以防發(fā)生血腫及氣腫。切開氣管時刀尖應(yīng)由下向上挑開，刀尖刺入氣管不應(yīng)過深，切2—3mm為宜，以防損傷氣管后壁造成氣管食管瘺。氣管前筋膜不宜分離，可與氣管壁同時切開。向兩側(cè)牽開創(chuàng)口時，用力要均勻，深淺層次要相同，保持創(chuàng)道在中線位。術(shù)中應(yīng)經(jīng)常注意氣管的位置。必要時攝頸部側(cè)位片及胸片，了解氣管位置及病變情況。垂?；颊邞?yīng)做好其他急救準(zhǔn)備。按普通外科手術(shù)常規(guī)，行頸前及上胸部皮膚（急癥例外）。呼吸道異物，因各種原因無法經(jīng)口取出者，亦可行氣管切開急救，并經(jīng)氣管切開口取出異物。肺功能不全及各種原因致呼吸功能減退或麻痹，需要較長期間輔助呼吸者，如重度肺心病、呼吸肌麻痹等。一切因咳嗽、排痰功能減退或麻痹，致呼吸道分泌物潴留造成呼吸困難者，如各種原因所致的深度昏迷、顱腦外傷、顱內(nèi)或周圍神經(jīng)疾患、破傷風(fēng)、呼吸道燒傷。導(dǎo)管留置期間每23h放氣1次。經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)痂，影響呼吸道通暢。插管動作要輕柔，操作迅速準(zhǔn)確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心搏、呼吸驟停。聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門顯露，或利用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎成“L”形，用導(dǎo)管前端挑起會厭，施行盲探插管。氣管插管時患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應(yīng)靈敏，應(yīng)行咽喉部表面麻醉，然后插管。氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣（35ml），使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。退出喉鏡。右手以握筆式手勢持氣管導(dǎo)管，斜口端對準(zhǔn)聲門裂，輕柔地插過聲門而進入氣管內(nèi)。沿舌背慢慢推進喉鏡片使其頂端抵達舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊緣。術(shù)者右手拇、食、中指撥開上、下唇，提起下頜并啟開口腔。[用 品]：麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管銜接管、牙墊、導(dǎo)管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。二十七、重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程（一）氣管插管術(shù)[適應(yīng)證]：各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復(fù)蘇以及氣管內(nèi)麻醉者；加壓給氧；防止嘔吐物分泌物流入氣管及隨時吸除分泌物；氣道堵塞的搶救；復(fù)蘇術(shù)中及搶救新生兒窒息等。 護士資質(zhì)基本要求與技能： 符合ICU護士準(zhǔn)入條件的注冊護士。，經(jīng)常征求患者的意見，不斷改進護理工作。，防控醫(yī)院感染的發(fā)生及擴散。，熟練使用各種儀器設(shè)備，密切觀察病情變化并及時通知醫(yī)生采取相應(yīng)措施，護理記錄詳實、準(zhǔn)確。4．護理工作中有預(yù)見性，積極采取各種措施，減少護理并發(fā)癥的發(fā)生。，嚴(yán)格執(zhí)行各項護理制度和技術(shù)操作規(guī)程，準(zhǔn)確及時地完成各項治療、護理措施，嚴(yán)防護理差錯和事故的發(fā)生。 對設(shè)置床位較多工作量較大的ICU護理單元（如心臟大血管外科術(shù)后ICU等）可設(shè)科護士長進行管理，根據(jù)工作性質(zhì)及數(shù)量分設(shè)日班與夜班護士長制，或是設(shè)副護士長，以確保醫(yī)療質(zhì)量與病人安全。13. ICU 護士長資質(zhì)基本要求與能力 由主管護師及以上人員任護士長 經(jīng)過ICU專業(yè)培訓(xùn)，并在ICU臨床工作五年以上，具有較豐富的ICU專業(yè)護理知識，有一定的管理和教學(xué)能力，并經(jīng)過護士長崗位培訓(xùn)。，不斷改進病房管理工作。，制定各級護理人員培訓(xùn)計劃，負(fù)責(zé)組織護理查房、護理會診。，保證其完整性與準(zhǔn)確性。，根據(jù)患者病情需要，合理調(diào)配護士工作。負(fù)責(zé)本病房的護理行政管理和業(yè)務(wù)工作。，并經(jīng)技能考核合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。在主治醫(yī)師指導(dǎo)下，每年完成一篇文獻綜述。，嚴(yán)格無菌操作，做好隔離消毒工作。重點患者轉(zhuǎn)出后三到五天內(nèi)進行隨訪，必要時向主治醫(yī)師匯報病情。在病人到達后，接收有關(guān)科室轉(zhuǎn)來的全部病歷資料。他科會診時應(yīng)陪同診視。嚴(yán)防差錯事故。在主治醫(yī)師指導(dǎo)下開醫(yī)囑，并每日檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。因隨訪、出診或去圖書館等要向值班醫(yī)生報告去向。隨時了解觀察病人病情變化，及時向主任、主診（管）醫(yī)師匯報，提出初步的診治意見。關(guān)心儀器的保管、愛護公物，損壞要賠償。各項監(jiān)測數(shù)據(jù)定期記錄在規(guī)定表格上,字跡清楚，及時繪制各種圖表。要求條理清晰、重點突出、字跡清楚、語言通順、完整準(zhǔn)確。、普通外科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心電圖、血液凈化等有關(guān)科室輪轉(zhuǎn)，能較全面系統(tǒng)的掌握危重病醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)及專業(yè)理論知識，并培養(yǎng)一定急救應(yīng)變能力，為醫(yī)治危重病人打好基礎(chǔ)。緊急呼叫，不論是夜間或休息日，必須趕到病房或立即與病房取得電話聯(lián)系。 具有組織指導(dǎo)下級醫(yī)師開展ICU病人診療活動的能力、與各臨床與醫(yī)技科室間的協(xié)調(diào)能力和相應(yīng)教學(xué)與科研能力。13. 本崗位基本要求與能力 是具有相應(yīng)危重病醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)資格的副主任醫(yī)師（或至少直接從事ICU專業(yè)五年以上的高年主治醫(yī)師）及以上人員； 在ICU病房工作至少五年以上，具有相應(yīng)ICU訓(xùn)練水準(zhǔn)、熟練的專業(yè)技術(shù)、豐富的臨床經(jīng)驗，了解危重病醫(yī)學(xué)的進展情況。，并指導(dǎo)住院醫(yī)生的文獻閱讀，努力進行科研工作，做好資料積累，匯總、整理并保存各種監(jiān)測資料，填寫登記卡片，及時總結(jié)經(jīng)驗。檢查進口物資儲備及消耗情況，制定年度的儀器設(shè)備的訂購計劃。、操作常規(guī),經(jīng)常檢查醫(yī)療、護理質(zhì)量。（如：心跳驟停等），負(fù)責(zé)現(xiàn)場指揮，組織并保證各項急救工作有條不紊的進行。、出診，參加夜班和節(jié)假日值班工作?？己俗≡横t(yī)生的日常工作能力和水平。復(fù)核繪制圖表及監(jiān)測數(shù)據(jù)。、治療、特殊技術(shù)操作（如：各種血管穿刺、插管術(shù)或心導(dǎo)管術(shù)）。檢查每日醫(yī)囑及執(zhí)行情況。安排每日工作（轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出等）。（二）ICU 病房主診（管）醫(yī)師崗位職責(zé)，負(fù)責(zé)本科相應(yīng)的醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作，并協(xié)助主任做好行政管理工作。 在病房從事ICU 臨床及管理工作，或是授權(quán)一名具有同樣資格的副主任醫(yī)師從事上述工作。 科主任應(yīng)是醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量管理組織”的成員，參與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理工作。二十六、 重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）人員崗位職責(zé)一、ICU 醫(yī)師崗位職責(zé)（一）科主任崗位職責(zé)，是ICU 診療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進第一責(zé)任人，應(yīng)對院長負(fù)責(zé)。 值班護士應(yīng)嚴(yán)格服從護士長排班，嚴(yán)格遵守工作時間，不得私自換班、替班。對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者進行24h連續(xù)監(jiān)護，密切觀察病情變化，認(rèn)真填寫監(jiān)護記錄，按時完成各項監(jiān)護治療工作，保證護理安全。 每班設(shè)監(jiān)護組長1名，負(fù)責(zé)監(jiān)護室的護理管理工作和值班人員的臨時調(diào)配，下班前檢查執(zhí)行醫(yī)囑和落實護理計劃情況，必要時及時向護士長報告。起搏電池應(yīng)注明開放時間，使用完畢，物歸原處，輕拿輕放。 （2）起搏器應(yīng)用時必須登記，簽名。導(dǎo)線不得打折，以防斷裂。 （5）使用結(jié)束后，清理電線并盤好，與儀器一起放回原處。 （3）出現(xiàn)報警時應(yīng)及時檢查處理，故障不能排除時，應(yīng)及時報告后勤班護士，通知醫(yī)學(xué)工程中心維修。 （2）有交流電源情況下，勿用蓄電池電源。 注射泵、輸液泵使用及保養(yǎng)制度 （1）安置微量泵要固定牢靠，輕拿輕放，注意散熱。 （7）長期使用時，每周更換消毒1次呼吸機管道和濕化器，如遇細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性，應(yīng)立即更換呼吸機管路，以免引起感染。 （5）遇有停電情況，需立即脫開呼吸機，關(guān)閉呼吸機電源，改用人工呼吸輔助呼吸。使用過程中保持呼吸機整潔，機身上不得堆放物品，避免潮濕，每班按時清潔，過濾網(wǎng)及時清洗。 （2）濕化罐內(nèi)加好蒸餾水后再開機，每班檢查濕化瓶內(nèi)的水量，下班前加好蒸餾水。 （7）便攜式監(jiān)護儀及時充電，保持良好狀態(tài)。 （5）使用過程中，如遇停電，立即關(guān)機，有問題及時報告當(dāng)班監(jiān)護組長，并通知醫(yī)學(xué)工程中心。換能器位置相當(dāng)于右心房（右腋中線第四肋間）水平，不能過高、過低。 （2）導(dǎo)聯(lián)線與監(jiān)護儀連接準(zhǔn)確，輕插輕拔。 清理呼吸機管道、監(jiān)護儀導(dǎo)聯(lián)線及血壓計袖帶，保證搶救設(shè)備完好率為100%。 器使用前應(yīng)組織學(xué)習(xí)，充分掌握新儀器的性能和使用方法，各項儀器建立使用說明卡，掛于儀器上。對大型貴重儀器設(shè)備應(yīng)安排專人負(fù)責(zé)。科室必須設(shè)立兼職或?qū)Ｂ氃O(shè)備管理人員，負(fù)責(zé)儀器設(shè)備的申請購置、儀器保管、日常維護、使用指導(dǎo)、安全檢查，設(shè)備帳卡定期核對、信息反饋及報廢工作。二十三、重癥醫(yī)學(xué)科儀器設(shè)備管理制度 科室需要購置或補充更新儀器設(shè)備，必須加強計劃，寫出專門申請報告，定期將次年年度計劃交設(shè)備科。 此藥品處方每日應(yīng)分類編號，每月合訂一本，單獨保存3年備查。 用毒麻藥品時應(yīng)單獨處方開寫，并用藥品全稱，一律不得縮寫，一次處方總量不得超過一日極量，其一次量不得超過常用劑量，超量使用時，必須由處方醫(yī)師另行簽字，以示負(fù)責(zé)。 毒麻藥品除設(shè)有交接班本外，還須有使用登記本，用后登記并保留安瓿備查，如有剩余藥液，須經(jīng)第二人核實后方可丟棄。 領(lǐng)用時應(yīng)有專用領(lǐng)藥登記和專用處方，禁止用批條領(lǐng)取，接交班應(yīng)認(rèn)真按數(shù)清點。 外購藥品，必須經(jīng)相關(guān)部門審批后方可使用。 特殊和貴重藥品應(yīng)明確登記，加鎖保管，班班清點交接。 對麻醉、精神藥品應(yīng)做到定種類、定數(shù)量，放置專柜加雙鎖保管，班班清點交換，鑰匙由值班醫(yī)生隨身攜帶。 不同藥品應(yīng)按其性質(zhì)和貯藏條件分別存放，生物制品等需冷藏藥品應(yīng)置冰箱內(nèi)保存。 重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)所有藥品只能按醫(yī)囑供患者使用，任何人不得私自取用。 加強醫(yī)療廢物的管理，防止感染的擴散與傳播。 嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，防止交叉感染。 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生消毒制度，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。建立和完善多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測：MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)、VRE(耐萬古霉素腸球菌)、ESBLS(產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的細菌) 、PDRAB (泛耐藥的鮑曼不動桿菌)、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌、腸桿菌科等。1病人轉(zhuǎn)出、死亡后做好終末料理，整理床單位。 1有傳染病人時備隔離衣及泡手消毒液，有隔離標(biāo)志，傳染病人的排泄物及用品應(yīng)進行消毒處理，轉(zhuǎn)科死亡時應(yīng)進行終末消毒。特殊感染患者，床旁設(shè)明顯標(biāo)記，按規(guī)定進行隔離。 1接觸病人的物品均要按消毒—清洗—消毒或滅菌的程序處理，污染衣應(yīng)集中放于指定地點，按時送洗不得在病室內(nèi)清點。對實施床單位隔離的患者應(yīng)固定使用，患者離室后進行終末消毒。 1碘酒、乙醇瓶、無菌容器及持物鉗每周更換并滅菌2次。 治療盤、車每日用消毒水抹洗1次，運送病人的推車每周清洗消毒1次。收住高危患者和