【文章內容簡介】 物必須經(jīng)滅菌處理，置管操作應在嚴格的無菌技術下進行。 （ 2）置管過程應加強無菌技術管理。 （ 3）加強臨床監(jiān)測，每 日監(jiān)測體溫 6次，查血象 1次。如患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，應及時尋找感染源。必要時，取創(chuàng)面物培養(yǎng)或做血培養(yǎng)以協(xié)助診斷，并合理應用抗生素。 （ 4）置管時間一般不宜超過 3天 ，一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象應立即拔除插管。253 第五章 漂浮導管的應用 第一節(jié) 概念 血流動力學監(jiān)測是指在床旁利用氣囊漂浮導管經(jīng)外周靜脈插入心臟右心系統(tǒng)和肺動脈進行心臟和肺血管壓力以及心排出量等參數(shù)測定的方法，監(jiān)測及指導危重病人的治療及防止并發(fā)癥發(fā)生。 SwanGanz 氣囊漂浮導管長 110cm，每 10cm 有一刻度，距管端 1cm 處有一可充脹氣囊，氣體容量為 。導管尾部經(jīng) —— 開關連接 —— 注射器，用以充氣囊。導管頂端有一開口，為肺動脈壓力監(jiān)測開口，距離端 30cm處，為右心房容量壓力監(jiān)測開口，在距頂部 4cm 有一熱敏電阻探頭，用于測定心臟每分輸出量，隨著科技的不斷進步，目前已開始使用五腔氣囊漂浮導管。 第二節(jié) 適應癥及禁忌癥 漂浮導管臨床主要適應癥： 1)急性心肌梗死后血流動力學指標的連續(xù)監(jiān)測； 2)心源性休克、非心源性水腫，體外循環(huán)后流失的平衡處理； 3)判斷機械呼吸； 4)血管活性藥物治療； 5)血液透析和輔助循環(huán)的療效； 6)心臟外科術后血流動力學不穩(wěn)定和心功能不全的藥物療效觀察等。 254 相對禁忌癥 1）全身出血性疾病尚未控制 2）惡性室性心律失常尚未控制 3）原有完全性左束支傳導阻滯，新近出現(xiàn)不完全性右束支傳導阻滯或 PR間期延長 4）急性或亞急性心內膜炎 5）活動性風濕熱、心肌炎 6）近期有體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞 絕對禁忌癥 導管經(jīng)過的通道上有嚴重的解剖畸形，導管無法通過或導管的本身即可使原發(fā)疾病加重。如：右心室流出道梗阻、肺動脈瓣或三尖瓣狹窄、肺動脈嚴重畸形等。 第三節(jié) 漂浮導管的置入方法 穿刺 法，經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內靜脈置人漂浮導管。穿刺成功后協(xié)助醫(yī)師沿套鞘送人漂浮導管至上腔靜脈，將遠端腔聯(lián)接好壓力換能器并校零，將氣囊充氣，導管順血流向前緩慢推進，監(jiān)測壓力曲線變化，直至 PAWP波形出現(xiàn)，立即放氣。妥善固定漂浮導管，拍床邊胸片以明確導管位置。 切開法，選用肘部較大的靜脈，以肘正中靜脈最多見。穿刺部位一般選擇右側頸內靜脈，這是漂浮導管操作的最佳途徑，導管可以直達右房，并發(fā)癥少，容易成功。研究發(fā)現(xiàn)行機械通氣，經(jīng)頸內靜脈途徑插管時要站在患者的頭端，受呼吸機管道的妨礙．操作往往比較費力，對氣管切開者也不適宜 。經(jīng)鎖骨下靜脈途徑則沒有這些問題，而且管道同定也較經(jīng)頸內靜脈途徑方便、穩(wěn)妥、便于護理 。 255 256 第四節(jié) 通過漂浮導管可獲得的參數(shù)及特點 壓力參數(shù)： 右房壓、肺動脈嵌頓壓、肺動脈壓 流量參數(shù)： 心輸出量 氧代謝參數(shù)： 混合動脈血標本 計算獲得： 心排出指數(shù)（ CI）、外周血管阻力（ SVR） 肺血管阻力（ PVR）、左室心搏功指數(shù)（ LVSWI） 右室心搏功指數(shù)（ RVSWI）等。 SwanGanz導管置入長度 穿刺部位 到肺動脈的距離 頸內靜脈 4055cm 鎖骨下靜脈 3555cm 股靜脈 60cm 右肘前窩 60cm 左肘前窩 80cm RAP波形： 三個正向波和三個波谷 257 正常值： 平均壓為 26mmHg RVP波形： 波峰高大 正常值： 1528/28mmHg，是導管推進過程中重要定位標志，有導致室性心律失常的危險。 PAP波形： 具有動脈壓的特征 正常值： 1530/612mmHg 收縮壓 30mmHg： 輕度肺高壓 258 60mmHg： 中度肺高壓 90mmHg： 重度肺高壓 PAWP波形 : 類似右房壓波形 正常值： 812mmHg 5 mmHg： 體循環(huán)血量不足 18mmHg： 即將出現(xiàn)肺淤血 30mmHg： 肺水腫（心源性） 259 1． PAWP是 SwanGanz導管可測量的特征性參數(shù) 2． 由于肺循環(huán)是一個相對低壓力的系 統(tǒng)，并且沒有血管瓣膜，理論上講有如下的相關性 3． PAWP PVP LAP LVEDP PAWP ：肺動脈嵌入壓； PVP：肺靜脈壓； LAP：左心房壓； LVEDP：左心室舒張末壓。 4． 有可能通過右心導管監(jiān)測左心的壓力改變，從而了解左心的功能變化。 260 漂浮導管 壓力波形示意圖261 1． 各部位壓力正常值及參數(shù)改變的臨床意義 正常值 ：右房壓 (RAP)為 2一 6 mmHg，右室壓 (RVP)為15— 28/28mmHg；肺動脈壓為 1530/612 mmHg，平均壓 (PAP)為 18— 20 mmHg，肺動脈楔嵌壓 (PAW P)為 8— 12 mmHg；心輸出量 (C0)為 4— 8 L/min。若 PAWP5 mmHg，表示體循環(huán)血容量不足，若 18mmHg，提示即將或已出現(xiàn)肺瘀血；若 30mmHg，則已出現(xiàn)肺水腫。 2． 波形變化 ① 導管移位的波形變化。若監(jiān)護儀上肺動脈壓力波形消失而持續(xù)出現(xiàn)肺動脈楔壓波形，則說明導管移位入小的肺動脈分支并嵌入其中，應立即調整導管位置，因為導管長時間壓迫可致肺梗塞和肺出血。② 管腔周圍血栓形成的波形變化。若監(jiān)護儀上肺動脈壓力曲線振幅減小或呈直線，則管腔周圍可能有血栓形成，此時 應及時將血栓抽出而禁忌沖洗導管。 3． 零點校正①傳感器位置。傳感器的高度應與腋中線第Ⅳ肋間水平一致。②校正零點時，首先將沖洗液管路通向患者的一端關閉，然后將其開放與大氣相通，直到監(jiān)護儀上出現(xiàn) “0” 或 “zero is ok” ，隨即將沖洗管液路恢復原狀。③每 8 h 校正零點 1次，患者體位改變后應及時校正零點， 以保證各監(jiān)測數(shù)值的準確性。 4． PAWP測量 定時監(jiān)測 PAWP值。測量、記錄后應立印放出球囊氣體，一般持續(xù)充氣時間不能 5 min ，氣囊充氣最大量≤ 1． 5ml， 以防止球囊充氣過久過多而壓迫損傷肺小 動脈，發(fā)生肺小動脈破裂及肺栓塞等并發(fā)癥。PAWP值發(fā)生誤差的原因：①測不到 PAWP，見于導管沒有達到適當嵌楔部位、充氣不足或氣囊破裂，必要時在 x光下定位；② 測壓錯誤：導管和換能器位置或壓力定標不準確，導管漏氣和管內有空氣或凝血塊，可使壓力偏低；導管碰到肺動脈壁，進入肺小動脈分支和充氣過多，導致測壓結果偏高。 5． CO測定的注意事項 測壓前調節(jié)零點，沖洗各管腔；每次注射冰鹽水的量、溫度及推注速度應保持一致，一262 般抽取 10ml4℃滅菌冰鹽水，在 10s內恒速推入，以提高準確性。臨床上可采用連續(xù)測量 3次求其平均值 。測量 PAWP和 CO時，應在呼氣相進行，同時停止使用 PEEP，如不能停用 PEEP，則暫降低 PEEP5cmH2O。 6． 監(jiān)測生命體征嚴密監(jiān)測神志、心率、心律變化，及時準確記錄生命體征及出入液量，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生。 第五節(jié) 導管維護 1．固定導管于適當位置 置管成功后立即固定導管及外鞘以防其脫落 。注意導管在體外的刻度，以了解其在體內的深度；檢查三通開關位置是否正確，以免引起出血、空氣栓塞等不良后果。 2．嚴格遵守無菌原則 皮膚插管處換藥 1次 /d，保持局部清潔、干燥、無菌。輸液管、延長管、三通接頭 、肝素鎖等要每天更換，各項操作嚴格遵守無菌操作規(guī)程。 3．肺動脈管、右房管每小時以 2ml肝素液沖洗，防止血液凝固，沖管時嚴防氣泡進入，保持通暢而又不影響連續(xù)肺動脈壓監(jiān)測。由于動脈壓力高，為防止血液回流至傳感器或導管內，要隨時檢查壓力袋的壓力保持在300mmHg，一旦管腔堵塞無回血不宜勉強沖洗，應邊沖邊回抽或拔除導管，以免引起肺內栓塞。同時要注意導管在體外的刻度。以測定其在體內的深度。注意觀察壓力波形．確保導管正常位置，若示波器 PAP壓力曲線振幅減弱或呈直線，則導管周圍可能有血栓形成，此時應及時將血栓抽出而禁 忌沖洗導管。 第六節(jié) 并發(fā)癥的預防及護理 1． 出血：術后觀察 12h有無滲血或血腫形成。 2． 感染：應注意觀察局部皮膚有無紅腫。有無滲血及分泌物，如有敷料浸濕或被污染應隨時更換，及早發(fā)現(xiàn)263 感染征象，如發(fā)現(xiàn)高熱、寒顫等表現(xiàn)，排除其他感染灶后懷疑是導管污染所致時，應立即拔出導管，并做導管終端培養(yǎng)。可常規(guī)使用抗生素 35d。 3． 導管移位：置管完畢，立即將導管縫合于穿刺部位，避免其移位；導管保留期間，更換體位時，動作要緩慢，不可過度牽拉管道。 4． 氣囊破裂：術前檢查氣囊的完整性，術后注意充氣量要適度，充氣速度不宜過快。當出現(xiàn)充氣或 排氣時喪失阻力或腔內流出血液，常提示氣囊破裂，應予拔出更換。 5． 肺梗塞及肺出血、氣體栓塞：測量肺動脈壓不宜過頻，其間隔不宜 lh；氣囊充氣不宜過快，充氣量不應過多，應嚴格按照導管說明所建議的充氣量充氣，充氣后的氣囊在肺動脈內保持的時間不宜過長，應控制在 15s內，測量完畢后，立即放氣。 6． 氣胸、血胸或縱隔血腫：經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺插管是中心靜脈最常用的途徑之一，若損傷胸膜頂或肺尖則可能引起氣胸，損傷鎖骨下動脈可致頸根部形成較大血腫、血胸或縱隔血腫。故鎖骨下靜脈穿刺應密切觀察胸部體征變化，必要時作 x光胸透以排除并發(fā)癥。 7． 留置導管時間：在病情平穩(wěn)的情況下應盡早拔管，以防導管周圍血栓形成。一般留置導管時間為 3d為宜 。留置時間越長后往往有壓力波低鈍，脈壓差變小，但沖洗及回抽均通暢，考慮為導管尖端有活瓣樣血栓形成所致。 8． 血栓形成和栓塞：導管周圍的血栓形成可堵塞插入導管的靜脈，栓子進入肺循環(huán)可引起肺栓塞。應注意抽血后導管的沖洗，定期肝素生理鹽水沖洗，有栓塞和休克等高凝狀態(tài)的病人則需用抗凝治療。 9． 心律失常：加強心電監(jiān)護，一旦發(fā)生心律失常，立即報告醫(yī)師，需緩慢移動（退或進）或輕輕轉動導管，或放氣后退出 1520cm，待心律失緩解后再 重新推進。 264 10． 高度警覺導管氣囊破裂：氣囊充氣測肺楔壓時將針筒與導管充氣口保持鎖定狀態(tài)．放氣時針芯經(jīng)自動回彈且回縮．容積與原來充氣體積一致，否則說明氣囊已破裂，切不可再充氣測肺楔壓，盡早撤管謹防氣囊碎片脫落。 11． 拔管的護理：拔管過程中也有并發(fā)癥的危險，如瓣膜損傷、心律失常、導管打結和出血，因此拔管時應在心電監(jiān)護下進行，拔管后局部加壓止血，常規(guī)剪一端導管做細菌培養(yǎng)。 第六章 連續(xù)心排出量的測定 第一節(jié) 概念 心排血量（ CO）指心臟每分鐘將血液泵至周圍循環(huán)的血量，心排血量的監(jiān)測反映整個循環(huán)系統(tǒng)的狀況，包括心臟機 械作功和血流動力學，了解前、后負荷、心率、心肌收縮力。 連續(xù)心輸出量（ CCO）監(jiān)測是利用特殊的肺動脈導管，每間隔 3060s就測得一次 CO值。該導管裝有一個低能加熱器，通過循環(huán)式開關間斷向右心室血液中釋放 ，距導管頂端 4cm的快反應溫度感受器測得肺動脈血的溫度變化，電腦根據(jù)熱稀釋原理算出連續(xù)結果的平均值。 CCO可用于血容量輸注和血管活性藥輸注的監(jiān)測，能早期發(fā)現(xiàn)心功能的改變。 第二節(jié) 正常值及意義 正常值 CO： ； CI： m2； CI減少：組織低灌注 狀態(tài)； CI L/min m2 ： 心源性休克 高動力性心衰（甲亢、貧血）時； 心輸出量仍可高于正常。 265 第三節(jié) 操作方法 連續(xù)溫度稀釋法心排血量測定： 單次間斷注射溫度稀釋法 CO測定具有較好的重復性和準確性，但會增加病人的容量負荷，在重癥病人，每小時注射 10ml 液體測量 CO，每天就增加 729ml容量，對嚴格限制容量的人是不適宜的，根據(jù) Fick原理，冷和熱均可作為指示劑，連續(xù)溫度稀釋法是根據(jù)血溫變化的原理來連續(xù)測定心排血量的。該方法在相當于右心室部位嵌入一熱釋放器，在安全范圍內連續(xù)地按非隨機雙側序列 將熱能釋放入血，經(jīng)右心室血液稀釋后，隨右心室收縮，血液流到導管頂端，在該處血溫由于血液稀釋而下降，通過溫度傳感器產生一系列電位變化，從而計算出肺動脈血流速度和心排血量。但間斷法測定 CO溫度變化為 0． 05℃ ，而連續(xù)法測定CO溫度變化幅度只有 ℃ ，溫度信號很容易在背景噪聲中檢出。 Yelderman研制了 PA 導管和信號檢查系統(tǒng)，從而使連續(xù)溫度稀釋法心排血量測定用于臨床。環(huán)繞肺動脈導管的溫度釋放器有“開”和“關”兩種狀態(tài)，在“關”的狀態(tài)，沒有熱能釋放入血，而在“開”的狀態(tài)，溫度釋放器以 量?！伴_”和“關”狀態(tài)通過儀器內自控裝置進行調節(jié)。導管和儀器連接后， 15min內即顯示第一次心排血量測定值，以后每隔 30s顯示一次新的測定值。 注意事項： 開機前先預熱 2030min，開機后 56min即可顯示 CO，