【正文】 +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4 1．體溫（腋下 ℃ ） ≥41 ≤ 2．平均血壓（ mmHg） ≥160 130159 110129 70109 5069 ≤49 （次 /分） ≥180 140179 110139 70109 5569 4054 ≤39 4．呼吸頻率（次 /分） ≥50 3549 2534 1224 1011 69 ≤5 5． PaO2（ mmHg） (FiO250%) AaDO2(FiO250%) ≥500 350499 200349 ＞ 70 ＜ 200 6170 ……… ……… 5560 ……… ＜ 55 …… PH 血清 HCO3（ mmol/L） (無血氣時用 ) ≥ …… ≥52 …… …… …… …… …… …… …… ＜ …… ＜ 15 7．血清 Na（ mmol/L） ≥180 160179 155159 150154 130149 120129 111119 ≤110 8．血清 K（ mmol/L） ≥7 ＜ 9．血清肌酐（ mg/dL） ≥ ＜ (%) ≥60 ＜ 20 (*1000) ≥40 ＜ 1 D 積 分 APACHEⅡ 總積分 =A+B+C+D 7 附表 2： Glasgow 昏迷評分表 睜眼反應(yīng) 自動睜眼 4□ 呼喚睜眼 3□ 刺痛睜眼 2□ 無反應(yīng) 1□ 語言反應(yīng) 正確回答 5□ 回答錯誤 4□ 語無倫次 3□ 含混發(fā)音 2□ 無反應(yīng) 1□ 運動反應(yīng) 可按指令動作 6□ 能確定疼痛部位 5□ 對疼痛刺激有肢體退縮反應(yīng) 4□ 對疼痛刺激肢體屈曲 3□ 對疼痛刺激肢體過伸 2□ 對疼痛刺激無反應(yīng) 1□ 總分 說明：總分 15 分，最低 3 分。 13～ 14 分為較度障礙，9～ 12 分為中度障礙， 3～ 8 分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）。 工作人員按規(guī)范洗手、更衣 、換 鞋、戴工作帽，外出時必須穿外出服。 8 嚴(yán)格落實洗手和手消毒的有關(guān)規(guī)定 ， 在各種檢查、治療、護理前后均應(yīng)洗手用快速消毒液消毒。 保持重癥醫(yī)學(xué)科室內(nèi)安靜，工作人員須做到說活輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門窗輕。 五 、重癥醫(yī)學(xué)科患者管理制度 入重癥醫(yī)學(xué)科患者必須符合監(jiān)護標(biāo)準(zhǔn)，由主管醫(yī)師和護士長統(tǒng)一協(xié)調(diào)。 患者及家屬應(yīng)認(rèn)真了解“患者的權(quán)利和義務(wù)”，積極履行義務(wù)，配合治療、護理和管理。 患者在住院期間應(yīng)按醫(yī)囑進食，對有特殊膳食要求的患者，護士做好膳食指導(dǎo)，取得患者及家屬配合。 家屬須服從醫(yī)護人員管理，按規(guī)定探視，配合醫(yī)療護理工作，做好患者的心理工作，協(xié)同促進患者康復(fù)。 重癥醫(yī)學(xué)科患者一律不允許陪護。非本科及相關(guān)工作人員未經(jīng)許可不得入內(nèi)。 凡入住本科病人家屬，如需了解病情，可向值班醫(yī)生或主管醫(yī)生提出，由其在給予解答，如有特殊要求，可向科主任及護士長提出，由其解答。 傳染患者一般不得探視和陪伴。不要談?wù)撚械K患者健康和治療的事宜，不準(zhǔn)吸煙、飲酒。 每次探視時間均有護士引導(dǎo)家屬更衣、換鞋，進入病區(qū)，原則上規(guī)定每輪每床只能進入兩名家屬探視，其余家屬輪候進入。 入住重癥醫(yī)學(xué)科病人家屬需留下聯(lián)系電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系。 進入重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)更換室內(nèi)拖鞋或穿鞋套，穿隔離衣。 10 參觀 者進入后，由科主任或護士長集中介紹、講解。 參觀結(jié)束后，應(yīng)將參觀人數(shù)、參觀單位、參觀日期以及接待者登記在參觀登記本上。 床位的使用率少于 85％或至少保留一張空床。 如果重癥病房沒有空床或呼吸機，應(yīng)立即報給醫(yī)務(wù) 科 、行政總值班或主管院領(lǐng)導(dǎo)，由相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)協(xié) 調(diào) 患者的收治工作。 重癥醫(yī)學(xué)科知情同意書的內(nèi)容包括：有創(chuàng)操作、特殊檢查、特殊治療的項目 目的、風(fēng)險性及可能并發(fā)癥等，也包括不執(zhí)行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來的后果。 11 (2)若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應(yīng)征得上級醫(yī)師及院領(lǐng)導(dǎo)同意后方可執(zhí)行。 知情同意書一旦簽署，必須妥善保存，切勿丟失。 本制度包含重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護人員資格要求、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)、高風(fēng)險診療操作技術(shù)考核及授權(quán)制度。 醫(yī)師與護士為危 重病人進行診療操作須承擔(dān)極大地風(fēng)險，為確保診療操作質(zhì)量與病人安全，實行診療操作的資格許可授權(quán)制，減少診療操作的風(fēng)險性。無操作權(quán)的個人，除非在有正當(dāng)理由的緊急情況下，不得從事診療操作。 由醫(yī)療、護理管理職能部門負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機制。提供需要資格許可授權(quán) 12 的診治操作項目的操作常規(guī)與考評標(biāo)準(zhǔn)，并實施培訓(xùn)與教育。 所有資格評價資料都應(yīng)當(dāng)是可信任的，是書面的、詳細(xì)的，并能隨時可查。 當(dāng)出現(xiàn)下列情況，則應(yīng)當(dāng)取消或降低其進行操作的權(quán)力。 （ 2）對操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的 范圍者。 符合申請高風(fēng)險診療操作的醫(yī)師，書寫述職報告，填寫《醫(yī)院高風(fēng)險診療操作資格準(zhǔn)入申請表》，交本科室主任； （ 1）科主任組織科內(nèi)專家小組對其技術(shù)能力討論評價后，提交醫(yī)務(wù)科； （ 2）醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)專家小組，對其進行理論及技能考核評估，并討論通過備案； （ 3）對取消高風(fēng)險診療操作的醫(yī)師，科主任組織科內(nèi)專家小組討論，形成書面意見后，報醫(yī)務(wù)科討論通過； （ 4）醫(yī)師高風(fēng)險診療操作能力評價與再授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示； （ 5）醫(yī)務(wù)科備 案。例如：經(jīng)皮動脈置管術(shù)、各種途徑的中心靜脈置管術(shù)、肺動脈置管術(shù)、經(jīng)靜脈臨時起搏器安置術(shù)、心律轉(zhuǎn)復(fù)、除顫術(shù)、氣管內(nèi)插 13 管術(shù)、纖維支氣管鏡檢查術(shù)、三腔管氣囊填塞術(shù)。 1醫(yī)師 重點項目： （一）掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測和支持的理論與技能，要對臟器功能及生命的異常信息具有足夠的快速反應(yīng)能力：休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、嚴(yán)重心律失常、急性腎功能不全、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、嚴(yán)重肝功能障礙、胃腸功能障礙與消化道大出血、急性凝血功能障礙、嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂、腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛、嚴(yán)重感染、多器官功能障礙綜合癥、免疫功能紊亂。 （二）除掌握臨床科室常用診療技術(shù)外，應(yīng)具備獨立完成以下監(jiān)測與支持技術(shù)的能力：心肺復(fù)蘇術(shù)、顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)、人工氣道建立與管理、機械通氣技術(shù)、深靜脈及動脈置管技術(shù)、血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)、持續(xù)血液凈化、纖維支氣管鏡等技術(shù)。 （二）除掌握重癥監(jiān)護的專業(yè)技術(shù)外，應(yīng)具備以下能力：各系統(tǒng)疾病重癥 14 患者的護理、重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院感染預(yù)防與控制、重癥患者的疼痛管理、重癥監(jiān)護的心理護理等。 患者查房從范圍分為科內(nèi)查房，科間查房，院內(nèi)查房；從級別分主任 /副主任（科主任）查房，主治醫(yī)師查房，住院醫(yī)師查房。每周至少 1 次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長等有關(guān)人員參加。 對危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應(yīng)即時查房，并有查房記錄。對一般病情患者的查房每日至少 1 次，由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和落實診療計劃。 住院醫(yī)師。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。 （二）、查房基本規(guī)范 19 查房前，在交班會上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對查房時間加以控制，避免故此失彼。 查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級別，做到自上而下逐級嚴(yán)格要求。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。科主任醫(yī)師 站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于科主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與科主任醫(yī)師相對；護士長站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。 （三）、查房內(nèi)容要求 科主任、副主任醫(yī)師查房。審查對新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計劃。進行必要的教學(xué)工作，包括對各級醫(yī)師的指 導(dǎo)，重點幫助主治醫(yī)師解決在診療工作中未能解決的問題。 主治醫(yī)師查房。對下級醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。 20 住院醫(yī)師查房。審查各種檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查和治療 的意見。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，并及時向上級醫(yī)師報告。 二、聯(lián)合查房 危重患者涉及到多學(xué)科醫(yī)療專業(yè)，他科專業(yè)情況比較明顯，為了患者能夠得到持續(xù)連貫醫(yī)療診治，改進醫(yī)療服務(wù)服務(wù)和流程，提高診治率，執(zhí)行多科聯(lián)合查房制度。 由經(jīng)治醫(yī)師提出 , 上級醫(yī) 師同意填寫會診查房申請單。急診會診查房 , 以電話邀請被邀請的醫(yī)師 , 被邀醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在規(guī)定 10 分鐘內(nèi)參加查房，完成會診查房記錄。 由科主任向醫(yī)務(wù)科提出 , 并提供病歷摘要。查房工作一般由科主任主持，住院醫(yī)師要做好會診前的準(zhǔn)各 , 并詳細(xì)介紹病史，做好查房記錄。為了能針對患者疾病和身體狀況制定最合理的診療方案、 21 最優(yōu)化的治療流程，以解決臨床疑難病例的診斷和診療問題，特制定 本 協(xié)作和支持機制。 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師主要承擔(dān)臟器功能監(jiān)護和支持救治，患者原發(fā)疾病的相關(guān)專科情況，主要由原發(fā)疾病的相關(guān)專科醫(yī)師負(fù)責(zé)及時診療。 凡遇疑難病例 ,或本專業(yè)范圍以外的專科情況突出時，應(yīng)及時申請多科會診。非急診會診：會診醫(yī)師應(yīng)在 12 小時內(nèi)完成，并寫會診記錄。 （ 2） 、院內(nèi)多科會診 ： 由科主任提出，商定會診時間，通知有關(guān)科室人員參加。 重癥醫(yī)學(xué)科患者病情需要如輸血、化驗、 CT、 B 超等檢查。 加強與患者及家屬溝通，如遇急危重癥患者，家屬情緒激動，預(yù)期可能發(fā)生過激行為或醫(yī)鬧的，立即口頭或電話通知保衛(wèi)科，必要時由保衛(wèi)科通知公安部門介入處理。 22 十三 、重癥醫(yī)學(xué)科交接班制度 各班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹．接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。值班人員離崗前，同樣要向有關(guān)醫(yī)師進行交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。 十四 、重癥醫(yī)學(xué)科搶救工作制度 重癥醫(yī)學(xué)科必須配備功能齊全、性能完好的搶救設(shè)備，做到定品種、定數(shù)量、定位放置、定人保管、定期檢查維修、及時消毒、及時維護，保持備用狀態(tài)。 重癥醫(yī)學(xué)科人員熟 練掌握搶救流程、搶救設(shè)備儀器的性能及使用方法。 參加搶救人員必須明確分工，密切配合，服從指揮，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度和操作規(guī)程。 詳細(xì)作好搶救記錄，準(zhǔn)確記錄病情變化和搶救經(jīng)過。 如需緊急搶救而患者經(jīng)費一時確實有困難者，應(yīng)先進行搶救，并告知醫(yī)務(wù)部及我院行政值班人員由其進行協(xié)調(diào)，不能因經(jīng)費問題拒絕搶救。 口頭醫(yī)囑范圍標(biāo)準(zhǔn)： (1)醫(yī)生因為正在做無菌操作，不能書寫醫(yī)囑，而患者又急需處理時。 口頭醫(yī)囑方式：現(xiàn)場口頭醫(yī)囑方式。 (2)醫(yī)生是做好口頭醫(yī)囑的關(guān)鍵：能下達醫(yī)囑時的書寫原則必須遵守。注意避免使用片、瓶等容量來表示所使用藥物的劑量。 (3)醫(yī)生離開現(xiàn)場之前，應(yīng)及時補記口頭醫(yī)囑于醫(yī)囑單或醫(yī)囑本上并簽字執(zhí)行護士確認(rèn)后方可離開。 護士當(dāng)好醫(yī)囑的直接執(zhí)行者：應(yīng)把好最后一道防線。 (2)清楚地復(fù)述醫(yī)囑并確保得到醫(yī)師的確認(rèn)。 (4)現(xiàn)場能直接記錄下來作為口頭醫(yī)囑的憑證為好。 (6)執(zhí)行護士書寫口頭醫(yī)囑時應(yīng)當(dāng)字跡清楚、藥名、劑量準(zhǔn)確。 (8)認(rèn)真執(zhí) 行口頭醫(yī)囑制度，確保及時在所有口頭醫(yī)囑上簽字。 十六 、 重癥醫(yī)學(xué)科死亡病例討論制度 凡醫(yī)院內(nèi)死亡的患者必須進行死亡病例討論。 25 死亡病例討論應(yīng)由科主任或具副主任以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，參加人員包括全科醫(yī)師。 死亡病例討論內(nèi)容應(yīng)包括討論時間、地點、參加人員、姓名、職稱、主持人、病歷報告人、病歷摘要、各發(fā)言人姓名及詳細(xì)發(fā)言內(nèi)容、主持人的總結(jié)意見，包括最后診斷、死亡原因和經(jīng)驗教訓(xùn)、記錄者簽名。 死亡討論記錄應(yīng)歸于病案之中。重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)安裝空氣凈化裝置通風(fēng)，保持清潔安靜，空氣新鮮。工作時應(yīng)穿專用工作服 (更衣 )、穿室內(nèi)鞋 (換鞋套 )、戴工作帽、口罩、洗手或手消毒。 嚴(yán)格人員進出管理，有感染性疾病者禁止入內(nèi)。 嚴(yán)格掌握進入重癥醫(yī)學(xué)科患者的分室標(biāo)準(zhǔn)，對免疫抑制、特殊感染及進行血液凈化治療者必須單間隔離 /感染患者與非感染患者分開護理。 26 重癥醫(yī)