【導(dǎo)讀】種原因，導(dǎo)致呼吸、心跳驟停者。1．突然意識(shí)喪失。2．頸動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及。3．呼吸停止，瞳孔散大。4．皮膚粘膜呈灰色或發(fā)紺。心肺復(fù)蘇CPR)即現(xiàn)場(chǎng)搶救。目的在于盡快地恢復(fù)氧合血。它包括A氣道保持，B口。力爭(zhēng)呼吸心跳驟停后5分鐘內(nèi)開始。搏器；⑦對(duì)明顯的原發(fā)傷、病進(jìn)行治療；⑧頭部低溫。對(duì)原發(fā)病、繼發(fā)病及并發(fā)癥進(jìn)行救治，防治多器官衰竭，重點(diǎn)和關(guān)鍵在腦復(fù)蘇。4．清除口腔分泌物，取出移動(dòng)的假牙。背上，右手指與左手指交叉。1．開始CPR之后多久需做再評(píng)估：五個(gè)循環(huán)后評(píng)估。骨骨折，過(guò)小無(wú)效，按壓兩臂必須伸直，重力垂直向下。30次胸外心臟按壓2次人工呼吸。再次打開呼吸道。④甲亢已控制而仍有房顫者。選用同步電復(fù)律，成功后選用奎尼丁等維持。電復(fù)律是安全有效措施。②洋地黃中毒引起的快速異位節(jié)律，除非室顫，糊或墊以生理鹽水紗布。

　　

【正文】 拔管反搏至循環(huán)穩(wěn)定后 l一 2d可拔除導(dǎo)管，因插管造成的動(dòng)脈孔較大，在排盡囊內(nèi)氣體后，用手指緊壓球囊導(dǎo)管進(jìn)入動(dòng)脈之遠(yuǎn)側(cè)，將球囊導(dǎo)管連同套管一起拔出皮膚，并將可能附著在管壁上的血栓輕輕帶出，讓動(dòng)脈 血沖出數(shù)279 秒，以防血栓停留在動(dòng)脈切口的遠(yuǎn)近側(cè)，用手壓迫穿刺局部 30min后，確認(rèn)無(wú)出血，再用 2kg沙袋壓迫 8～ 10h，壓迫止血以能觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)不出血為佳，下肢制動(dòng)，繼續(xù)臥床 24h后才能活動(dòng) 。 第八章 體外心肺支持系統(tǒng)（ＥＢＳ） 第一節(jié) ECMO 循環(huán)途徑 ECMO的作用之一是將血液引出體外，經(jīng)膜肺氧合再注入體內(nèi)。 ECMO的循環(huán)途徑有多種，各種循環(huán)路徑都有其自身的特點(diǎn)?，F(xiàn)將主要路徑介紹如下： 一、靜脈－動(dòng)脈轉(zhuǎn)流 （一）周圍靜脈－動(dòng)脈轉(zhuǎn)流 將靜脈插管從股靜脈置入，插管向上延伸至右房，引出的靜脈血在氧合器 中氧合，經(jīng)泵從股動(dòng)脈注入體內(nèi)。此法可將 80%回心血流引至氧合器，降低肺動(dòng)脈壓和心臟前負(fù)荷。缺點(diǎn)是股動(dòng)脈低部位灌注使上半身的冠狀動(dòng)脈和腦組織得不到充分的灌注。有人將動(dòng)脈插管延伸至主動(dòng)脈根部以緩解這一難題，但這增加了血栓形成的危險(xiǎn)，并有可能造成動(dòng)脈機(jī)械性損傷。另外肺循環(huán)血流驟然減少，使肺的血液淤滯，增加了肺部炎癥和血栓形成的危險(xiǎn)性。此方法非搏動(dòng)成分多，對(duì)維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)有一定困難。目前認(rèn)為在 ECMO治療中維持一定肺血流和肺動(dòng)脈壓力，有利于肺功能和結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。 （二）中心靜脈－動(dòng)脈轉(zhuǎn)流 這是目前最常用的方法。 由于右頸部血管對(duì)插管有很強(qiáng)的耐受，一般通過(guò)頸內(nèi)靜脈插管，經(jīng)右房將血液引流至氧合器，氧合血通過(guò)頸動(dòng)脈插管至主動(dòng)脈弓輸入體內(nèi)。主要特點(diǎn)為：體外循環(huán)注入的氧合血可替代衰竭的心肺功能。當(dāng)流量達(dá)到 120ml/kg min時(shí)，心臟可處于休息狀態(tài)。此法可降低肺動(dòng)脈壓力，人工呼吸依賴性成分少，適用于嚴(yán)重的呼吸衰竭的患兒。不足之處在于 :①非搏動(dòng)灌注成分多，280 血流動(dòng)力學(xué)不易穩(wěn)定；②插管拔管操作復(fù)雜，特別是結(jié)扎一側(cè)頸部血管，對(duì)今后的腦發(fā)育有潛在危險(xiǎn)。 二、周圍靜脈－右室轉(zhuǎn)流 最早的方法是從股靜脈插管，將插管延伸至下腔靜脈的近心端或 右房，引出的血液經(jīng)氧合后從頸內(nèi)靜脈輸入。此法不能提供充分的氧合血，心臟的前負(fù)荷不能有效地降低，需要較高的 FiO2和高流量的機(jī)械呼吸才能維持機(jī)體的氧供。 Wetterberg等設(shè)法將輸送氧合血的靜脈插管延伸至右房，再經(jīng)三尖瓣口最后送至右室，由于三尖瓣能有效地分隔右室內(nèi)的氧合血和右房?jī)?nèi)的非氧合血， 80%血液可氧合，右室收縮氧合血注入肺動(dòng)脈。這樣保證了肺部的血液灌注，同時(shí)心臟搏動(dòng)射血亦存在。本法適用于無(wú)心功能不全的呼吸衰竭患者，不需動(dòng)脈結(jié)扎，操作簡(jiǎn)單。 281 282 ECMO原理： ECMO治療期間，心臟和肺得到充分的休息，而全身氧供和血流動(dòng)力學(xué)處在相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。此時(shí)膜肺可進(jìn)行有效的二氧化碳排除和氧的攝取，體外循環(huán)機(jī)使血液周而復(fù)始地在機(jī)體內(nèi)流動(dòng)。 這種呼吸和心臟的支持優(yōu)越性表現(xiàn)在： ① 有效地改善低氧血癥?，F(xiàn)有氧合器能將靜脈血（ PvO2（ 40mmHg）， SvO230%）氧合為動(dòng)脈血（ ～ （ 100～ 700mmHg）， SaO298～ 100%），每分鐘流量可達(dá) 1～ 6L。在 ARDS急性期氣體彌散障礙，肺小動(dòng)靜脈分流時(shí)， ECMO可滿足機(jī)體組織細(xì)胞的氧需要，并排出二氧化碳。 ② 長(zhǎng)期支持性灌注為心肺功能恢復(fù)贏得時(shí)間。早在 60年代初人們就想用體外循環(huán)方法治療 ARDS，但當(dāng)時(shí)的氧合器的氧合是氣血直接接觸，血液破壞嚴(yán)重，最終失敗。隨著科技發(fā)展產(chǎn)生了膜肺，它仿生肺的呼吸模式，氧合過(guò)程中血液損傷輕，加上材料生物相容性的改進(jìn)，體外循環(huán)其它措施的改善，目前 ECMO可進(jìn)行相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間。 ③ 避免長(zhǎng)期高氧吸入所致的氧中毒。膜肺在給空 氣時(shí)就可達(dá)到正常肺氧合效果，還可根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果分別調(diào)節(jié)FiO2和通氣量，以達(dá)到最佳的氣體交換。 ④ 避免了機(jī)械通氣所致的氣道損傷。 ECMO治療期間，可保證充分氧供。同時(shí)進(jìn)行的機(jī)械通氣只是為了避免肺泡萎縮，不需要很高的壓力； ⑤ 有效的循環(huán)支持。 ECMO治療期間可進(jìn)行右心輔助、左心輔助或全心輔助，心臟射血可由體外循環(huán)機(jī)代替，機(jī)械射血能力可達(dá) 7L/min。同時(shí)它可通過(guò)調(diào)節(jié)靜脈回流，降低心臟前負(fù)荷。在保證血流供應(yīng)時(shí)，適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)血管藥，可改善微循環(huán)灌注并降低心臟后負(fù)荷。此時(shí)擴(kuò)血管藥使用安全度很大。由于前后負(fù)荷改善，在沒(méi)有 或較少的正性肌力藥物條件下，心肌獲得充分休息，能量?jī)?chǔ)備增加。 ⑥ ECMO治療中可用人工腎對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境如電解質(zhì)進(jìn)行283 可控性調(diào)節(jié)。其安全度高，效果好。 第二節(jié) ECMO的組成 １、離心泵 （人工心臟） ２、氧合器 （人工肺臟） ３、氣體混合器 ４、加熱器 ５、其他 離心泵（ CAPIOX SP泵控制器 SP10）： ? 可調(diào)整 ， 轉(zhuǎn)速 03000rpm ， 超過(guò)將會(huì)增加血液破壞。 284 ? 血流量范圍（ 0— 7Ｌ /min） ? 使用前校正流量 /min ? 輔助流量≥２Ｌ 最大流量＝２Ｌ／ min/m2 ? 目標(biāo)流量 ４０ ml/kg/min ? 警告系統(tǒng) ? 蓄電裝置 氧合器： ? 有微孔膜氧合器和矽膜氧合器。 ? 微孔膜氧合器：氣體交換效率高，充填（ Priming）較快，肝素涂抹技術(shù)，可進(jìn)一步減少血栓的危險(xiǎn)。有血漿滲漏。 ? 矽膜氧合器（鼓泡式）：氣體交換效率差，膜厚，沒(méi)有血漿滲漏，容易引起紅細(xì)胞破壞。 285 加熱器： 大量的血流連續(xù)流經(jīng)體外管路時(shí)，會(huì)有大量的熱量流失，因此加熱血流。 要求： １．水溫 ４２℃。 ２．可顯示水溫。 ３．可知氧合器的血 溫。 ４．警告。 ５．加熱開關(guān)。 監(jiān)測(cè)裝置： 1．光譜計(jì) 氧合器 SPO2 2．血流監(jiān)測(cè)器 3．溫度計(jì) 4． ACT 5．壓力（ pressure monitor PPump pressure 30 mmHg POxygenator pressure 300mmHg 導(dǎo)管和管路： ? 不可隨意在管路接頭上做治療，盡量保證整個(gè)管路密閉式循環(huán) ? 可以同時(shí) CRRT的治療 286 第三節(jié) 適應(yīng)癥與并發(fā)癥 適應(yīng)癥 使用 ECMO指征為 :①肺氧合功能障礙， PaO2（ 50mmHg）或 DAaO2（ 620mmHg） kPa；②急性肺損傷后 PaO2（ 40mmHg）， pH小于 2小時(shí)；③人工呼吸 3小時(shí)后， PaO2（ 55mmHg）， pH小于 ；④人工呼吸出現(xiàn)氣道壓傷。一旦指征明確盡快進(jìn)行 ECMO。 并發(fā)癥 ECMO是一長(zhǎng)時(shí)間的治療過(guò)程，它對(duì)機(jī)體生理和生化活動(dòng)有明顯的影響，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。 ECMO中的并發(fā)癥以出血最為多見，尤以腦出血最為嚴(yán)重。晚期并發(fā)癥以腦缺血為最常見。 一、出血 ECMO一般采用全身肝素化，出血不可避免，嚴(yán)重出血將危及 病人生命，可考慮終止 ECMO。一般說(shuō)來(lái) ECMO停止 1～ 2小時(shí)后， ACT可恢復(fù)正常。終止 ECMO一段時(shí)間后仍出血不止，危及生命，可進(jìn)行手術(shù)止血。 二、感染 體外循環(huán)血液流經(jīng)各裝置過(guò)程中容易受污染，穿刺插管、反復(fù)抽血等易造成感染。 三、腦損傷 臨床癥狀、腦半球不對(duì)稱的改變和腦電圖的變化不一致； 右側(cè)頸血管血流明顯降低。說(shuō)明 ECMO對(duì)腦組織有一定的損傷，并有后遺癥。 四、血栓 ECMO中凝血功能發(fā)生很大變化，表現(xiàn)在肝素應(yīng)用，血液和異物表面接觸血小板活性物質(zhì)釋放、凝血因子消耗。 第四節(jié) 臨床監(jiān)護(hù) 嚴(yán)密 監(jiān)測(cè)生命體征（意識(shí)、 PP、 T、 HR、 ABP、 CVP、 SPO2）。 合理設(shè)置呼吸機(jī)各參數(shù)（ RR、 PEEP、 VT、 FIO2等），保287 證人機(jī)協(xié)調(diào)，做好呼吸道管理。 合理安置各管道，做好各導(dǎo)管護(hù)理。 嚴(yán)格無(wú)菌操作。 監(jiān)測(cè) ACTQ1H，維持在 200250秒左右，及時(shí)調(diào)整肝素用量。 多部位監(jiān)測(cè)血?dú)猓ㄏ轮飫?dòng)脈、膜肺側(cè)、深靜脈等）進(jìn)行比較分析，評(píng)估氧合效果。 密切監(jiān)護(hù) ECMO的運(yùn)轉(zhuǎn)，嚴(yán)防意外。 備齊各種應(yīng)急物品，了解應(yīng)急流程。 監(jiān)測(cè)穿刺側(cè)的足背動(dòng)脈搏動(dòng)，了解下肢供血，防止栓塞。 好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，預(yù)防并發(fā)癥。 ，及時(shí)把病情轉(zhuǎn)歸告知家屬及患者。 、安全、準(zhǔn)確、有效。 并發(fā)癥監(jiān)護(hù)： （ 1） 出血 ： 要達(dá)到良好抗凝目的又不引起抗凝過(guò)度的并發(fā)癥，護(hù)理措施 : a、 每 12 h 監(jiān)測(cè) ACT 值，每 68 h 監(jiān)測(cè) PT、PTT 水平 . 根據(jù) ACT， PT， PTT 的水平，及時(shí)調(diào)整肝素用量 . 仰 臥位，上身略抬高 (35176。) 減少腦部充血 。b、 出血時(shí)，評(píng)估出血量，找出出血原因及時(shí)補(bǔ)充血液損失 。 （ 2） 感染 ： 長(zhǎng)期 ECMO 支持 ， 繼發(fā)感染的危險(xiǎn)極高 。 監(jiān) 護(hù)措施為 ：保護(hù)性隔離單間隔離監(jiān)護(hù) 。ECMO 指定特護(hù)組 ， 限制人員流動(dòng) 。嚴(yán)格無(wú)菌操作 ， 定時(shí)更換護(hù)理用物 ， 傷口出血滲血敷料及時(shí)更換，保持傷口無(wú)菌干燥 。 （ 3） 栓塞 : ECMO 離心泵，氧合器對(duì)血細(xì)胞的破壞是不可避免的，要每2h 評(píng)價(jià)并記錄肢體脈搏強(qiáng)弱、皮溫色澤、感覺(jué)、反應(yīng)，評(píng)估神志狀況，預(yù)防腦部血栓 。 （ 4） 大動(dòng)脈破裂 : ECMO 置管在大動(dòng)脈或靜脈的位置不佳，易造成血管損傷破288 裂 。 預(yù)防監(jiān)護(hù) ： 良好固定 ECMO 循環(huán)管道，搬動(dòng)或轉(zhuǎn)移患者時(shí)要輕柔，保持管道功能位，避免托、拉、拽管道 。 第九章 心臟起搏 第一節(jié) 概念 與命名 人工心臟起搏是運(yùn)用人工脈沖電流刺激心臟，啟動(dòng)心搏。心肌對(duì)各種形式的微電流刺激可產(chǎn)生收縮反應(yīng)是人工心臟起搏的生理基礎(chǔ)。人工心臟起搏主要用于治療緩慢心律失常，也可用于治療快速心律失常。 （一）起搏器的構(gòu)造和分類 心臟起搏器（ pacemaker）由起搏發(fā)生器、導(dǎo)線和電極組成。起搏發(fā)生器包括能量電池、起搏及 (或 )波感知電路。電源供應(yīng)產(chǎn)生電能，使發(fā)生器得以發(fā)放電脈沖，稱為起搏脈沖；后者經(jīng)導(dǎo)線傳到電極，由于電極與心臟接觸而使起搏脈沖刺激心肌，引起心臟興奮和收縮。起搏電極有縫在心外膜上的心外膜電極、植入心肌的心肌 電極和植于胸壁的胸壁電極，但目前主要用心內(nèi)膜電極，又稱導(dǎo)管電極。有帶兩個(gè)電極的臨時(shí)起搏電極和帶一個(gè)電極的永久起搏電極。前者的雙極有兩根相互間絕緣分隔的導(dǎo)線，其雙極均與心臟接觸，而頂端電極為負(fù)極，近端為正極。雙極較易奪獲而無(wú)需多次更換電極位置，而且若雙極電路發(fā)生故障，可將完好的電極（負(fù)極）接單極起搏器，另置一皮膚電極（正極或無(wú)關(guān)電極），構(gòu)成單極起搏系統(tǒng)。對(duì)于埋藏式起搏器，其金屬外殼即起無(wú)關(guān)電極的作用。 為了統(tǒng)一命名各類起搏器，國(guó)際心臟病學(xué)學(xué)會(huì)推薦 5位字母代碼起搏器命名法。 289 功能 起搏心腔 感知 心腔 反應(yīng)方式 程序控制功能 抗心動(dòng)過(guò)速功能 代 V（心室） V（心室） T（觸發(fā)） P（ 12種簡(jiǎn)單 B（觸發(fā)成串 程控功能 沖刺激 碼 A（心房） A（心房） I（抑制） M兩種以上參數(shù)的 N（正常頻率競(jìng)爭(zhēng)抑制） 字 D（雙心腔） D（雙心腔） D（觸發(fā)和抑制）多功能程控 S（頻率掃描刺激） O（無(wú)感知 O（無(wú)反應(yīng)） O（無(wú)程控功能 D（超速抑制） 功能） R（心率增快時(shí) R（頻率反應(yīng)功能） E（體才發(fā)放 脈沖） 外控制脈沖發(fā)放） O（無(wú)抗心律失常功能） 體外式起搏器是臨時(shí)性起搏器，常用的有兩種類型，一種是單腔起搏（心室或心房起搏），通過(guò)感知靈敏度旋鈕的選擇可按需頻率起搏及固定頻率起搏。起搏頻率的可選范圍為 30180次 / 分鐘，因而亦可用于超速抑制終止快速心律失常。另一種是雙腔起搏（房室順序起搏），主要用于心臟手術(shù)所引起的暫時(shí)性房室傳導(dǎo)阻滯，既起搏心臟又能使心房和心室順序收縮以維持心功能正常。 埋藏式起搏的程式和 性能 起搏 感知 反應(yīng) 程式控 抗心動(dòng)過(guò) 常用術(shù)語(yǔ) 心腔 心腔 方式 制功能 速功能 A O O 非同步心房起搏 V O O 非同步心室起搏 D O O 非同步房室順序起搏 A A I 心房按需起搏 （ P波抑制 ） A A T 心房按 需起搏 （ P波觸發(fā) ） V V I