【正文】 另一種是雙腔起搏（房室順序起搏），主要用于心臟手術所引起的暫時性房室傳導阻滯，既起搏心臟又能使心房和心室順序收縮以維持心功能正常。 289 功能 起搏心腔 感知 心腔 反應方式 程序控制功能 抗心動過速功能 代 V（心室） V（心室） T（觸發(fā)） P（ 12種簡單 B（觸發(fā)成串 程控功能 沖刺激 碼 A（心房） A（心房） I（抑制） M兩種以上參數(shù)的 N（正常頻率競爭抑制） 字 D（雙心腔） D（雙心腔） D（觸發(fā)和抑制）多功能程控 S（頻率掃描刺激） O（無感知 O（無反應） O（無程控功能 D（超速抑制） 功能） R（心率增快時 R（頻率反應功能） E（體才發(fā)放 脈沖） 外控制脈沖發(fā)放） O（無抗心律失常功能） 體外式起搏器是臨時性起搏器，常用的有兩種類型，一種是單腔起搏（心室或心房起搏），通過感知靈敏度旋鈕的選擇可按需頻率起搏及固定頻率起搏。對于埋藏式起搏器，其金屬外殼即起無關電極的作用。前者的雙極有兩根相互間絕緣分隔的導線，其雙極均與心臟接觸，而頂端電極為負極，近端為正極。起搏電極有縫在心外膜上的心外膜電極、植入心肌的心肌 電極和植于胸壁的胸壁電極，但目前主要用心內(nèi)膜電極，又稱導管電極。起搏發(fā)生器包括能量電池、起搏及 (或 )波感知電路。人工心臟起搏主要用于治療緩慢心律失常，也可用于治療快速心律失常。 第九章 心臟起搏 第一節(jié) 概念 與命名 人工心臟起搏是運用人工脈沖電流刺激心臟，啟動心搏。 （ 4） 大動脈破裂 : ECMO 置管在大動脈或靜脈的位置不佳，易造成血管損傷破288 裂 。嚴格無菌操作 ， 定時更換護理用物 ， 傷口出血滲血敷料及時更換，保持傷口無菌干燥 。 監(jiān) 護措施為 ：保護性隔離單間隔離監(jiān)護 。b、 出血時，評估出血量，找出出血原因及時補充血液損失 。 并發(fā)癥監(jiān)護： （ 1） 出血 ： 要達到良好抗凝目的又不引起抗凝過度的并發(fā)癥，護理措施 : a、 每 12 h 監(jiān)測 ACT 值，每 68 h 監(jiān)測 PT、PTT 水平 . 根據(jù) ACT， PT， PTT 的水平，及時調(diào)整肝素用量 . 仰 臥位，上身略抬高 (35176。 ，及時把病情轉(zhuǎn)歸告知家屬及患者。 監(jiān)測穿刺側(cè)的足背動脈搏動，了解下肢供血，防止栓塞。 密切監(jiān)護 ECMO的運轉(zhuǎn)，嚴防意外。 監(jiān)測 ACTQ1H，維持在 200250秒左右，及時調(diào)整肝素用量。 合理安置各管道，做好各導管護理。 第四節(jié) 臨床監(jiān)護 嚴密 監(jiān)測生命體征（意識、 PP、 T、 HR、 ABP、 CVP、 SPO2）。說明 ECMO對腦組織有一定的損傷，并有后遺癥。 二、感染 體外循環(huán)血液流經(jīng)各裝置過程中容易受污染，穿刺插管、反復抽血等易造成感染。一般說來 ECMO停止 1～ 2小時后， ACT可恢復正常。晚期并發(fā)癥以腦缺血為最常見。 并發(fā)癥 ECMO是一長時間的治療過程，它對機體生理和生化活動有明顯的影響，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。 監(jiān)測裝置： 1．光譜計 氧合器 SPO2 2．血流監(jiān)測器 3．溫度計 4． ACT 5．壓力（ pressure monitor PPump pressure 30 mmHg POxygenator pressure 300mmHg 導管和管路： ? 不可隨意在管路接頭上做治療，盡量保證整個管路密閉式循環(huán) ? 可以同時 CRRT的治療 286 第三節(jié) 適應癥與并發(fā)癥 適應癥 使用 ECMO指征為 :①肺氧合功能障礙， PaO2（ 50mmHg）或 DAaO2（ 620mmHg） kPa；②急性肺損傷后 PaO2（ 40mmHg）， pH小于 2小時；③人工呼吸 3小時后， PaO2（ 55mmHg）， pH小于 ；④人工呼吸出現(xiàn)氣道壓傷。 ４．警告。 ２．可顯示水溫。 285 加熱器： 大量的血流連續(xù)流經(jīng)體外管路時，會有大量的熱量流失，因此加熱血流。有血漿滲漏。 284 ? 血流量范圍（ 0— 7Ｌ /min） ? 使用前校正流量 /min ? 輔助流量≥２Ｌ 最大流量＝２Ｌ／ min/m2 ? 目標流量 ４０ ml/kg/min ? 警告系統(tǒng) ? 蓄電裝置 氧合器： ? 有微孔膜氧合器和矽膜氧合器。其安全度高，效果好。由于前后負荷改善，在沒有 或較少的正性肌力藥物條件下，心肌獲得充分休息，能量儲備增加。在保證血流供應時，適當應用擴血管藥，可改善微循環(huán)灌注并降低心臟后負荷。 ECMO治療期間可進行右心輔助、左心輔助或全心輔助，心臟射血可由體外循環(huán)機代替，機械射血能力可達 7L/min。 ECMO治療期間，可保證充分氧供。膜肺在給空 氣時就可達到正常肺氧合效果，還可根據(jù)血氣分析結果分別調(diào)節(jié)FiO2和通氣量，以達到最佳的氣體交換。隨著科技發(fā)展產(chǎn)生了膜肺，它仿生肺的呼吸模式，氧合過程中血液損傷輕，加上材料生物相容性的改進，體外循環(huán)其它措施的改善，目前 ECMO可進行相當長的時間。 ② 長期支持性灌注為心肺功能恢復贏得時間?，F(xiàn)有氧合器能將靜脈血（ PvO2（ 40mmHg）， SvO230%）氧合為動脈血（ ～ （ 100～ 700mmHg）， SaO298～ 100%），每分鐘流量可達 1～ 6L。此時膜肺可進行有效的二氧化碳排除和氧的攝取，體外循環(huán)機使血液周而復始地在機體內(nèi)流動。本法適用于無心功能不全的呼吸衰竭患者，不需動脈結扎，操作簡單。 Wetterberg等設法將輸送氧合血的靜脈插管延伸至右房，再經(jīng)三尖瓣口最后送至右室，由于三尖瓣能有效地分隔右室內(nèi)的氧合血和右房內(nèi)的非氧合血， 80%血液可氧合，右室收縮氧合血注入肺動脈。 二、周圍靜脈－右室轉(zhuǎn)流 最早的方法是從股靜脈插管，將插管延伸至下腔靜脈的近心端或 右房，引出的血液經(jīng)氧合后從頸內(nèi)靜脈輸入。此法可降低肺動脈壓力，人工呼吸依賴性成分少，適用于嚴重的呼吸衰竭的患兒。當流量達到 120ml/kg 由于右頸部血管對插管有很強的耐受，一般通過頸內(nèi)靜脈插管，經(jīng)右房將血液引流至氧合器，氧合血通過頸動脈插管至主動脈弓輸入體內(nèi)。目前認為在 ECMO治療中維持一定肺血流和肺動脈壓力，有利于肺功能和結構的恢復。另外肺循環(huán)血流驟然減少，使肺的血液淤滯，增加了肺部炎癥和血栓形成的危險性。缺點是股動脈低部位灌注使上半身的冠狀動脈和腦組織得不到充分的灌注?，F(xiàn)將主要路徑介紹如下： 一、靜脈－動脈轉(zhuǎn)流 （一）周圍靜脈－動脈轉(zhuǎn)流 將靜脈插管從股靜脈置入，插管向上延伸至右房，引出的靜脈血在氧合器 中氧合，經(jīng)泵從股動脈注入體內(nèi)。 第八章 體外心肺支持系統(tǒng)（ＥＢＳ） 第一節(jié) ECMO 循環(huán)途徑 ECMO的作用之一是將血液引出體外，經(jīng)膜肺氧合再注入體內(nèi)。 加強營養(yǎng)支持，糾正負氮平衡應用 IABP的患者一般都使用呼吸機輔助呼吸，不能進食者選用靜脈高營養(yǎng)，能進食者鼓勵患者多吃營養(yǎng)豐富、平衡的食物。 防止切口感染 觀察切口有無紅腫、膿性分泌物及血腫，注意周圍環(huán)境衛(wèi)生，嚴格無菌操作，切口部位用碘棉球消毒，更 換敷料， 1次 /天，并預防性應用抗生素。 保持管道通暢穩(wěn)定 各班護士認真 交接管道反搏壓力等情況，觀察各管道連接處有無松動、血液返流現(xiàn)象，沖管 1次 /小時，每次肝素鹽水 3～ 5ml，以免形成血栓。 凝血指標的觀察反搏過程中需持續(xù)應用肝素抗凝，在應用肝素抗凝治療過程中， q2h～ q4h監(jiān)測 ACT．使 ACT維持在 200～ 500s，保持激活的全血凝固時間為正常的 1． 5～ 2． 5倍。(2)反搏前后的壓力變化及反搏期間壓力的動態(tài)變化，反映了反搏療效和病情變化，動脈收縮峰壓和舒張末期壓反搏278 后都較反搏前降低，而平均壓上升，這說 明反搏有效。嚴重心動過速(HR150次 ／分 )，心動過緩和 QRS波幅多變及室顫均可影響球囊反搏效果甚至停搏 ，護理中要注意患者的心電圖變化，特別是心律、心率及 QRS波群的動態(tài)變化，這是我們術后監(jiān)控的重要指標。勤觀察電極片是否牢固，心電圖的異常變化和 IABP工作是否正常，以確保 IABP的有效觸發(fā)。 監(jiān)測心率， 1次／ 15 min，平穩(wěn)后每 30 min測 1次；觀察心電圖變 化，確保以 R波為主的 ECG，注意心率、心律變化，及時發(fā)現(xiàn)心律紊亂。翻身時 ， 翻身幅度不宜過大。 276 IABP 波形圖示： 277 第五節(jié) 監(jiān)測與護理 做好心理支持 由于應用 IABP病人都住在重癥監(jiān)護病房內(nèi)，病人常感到孤獨 而表現(xiàn)憂慮、恐懼的心理狀態(tài)，在使用前要反復向病人及家屬解釋其必要性、有效性和安全性，給病人以安慰、鼓勵，使病人增強戰(zhàn)勝疾病的信心，同時術后應保持病房內(nèi)安靜、清潔、適宜的溫度，使病人感到舒適，避免強光照射，確保病人休息和睡眠。穿破時可見到血液從導管流至安全室內(nèi)，反搏波明顯變小或消失。故嚴格無菌操作及預防性應用抗生素非常必要。有血栓形成時，取出氣囊導管中可見導管末端帶有血塊，可以用取栓導管取栓或應用抗凝治療， 動脈損傷： 插管 過程造成的血管內(nèi)膜剝離可繼發(fā)血栓形成；其次是插管過程中氣囊頂端造成動脈穿孔；引起血管內(nèi)膜損傷可形成損傷部位的假性動脈瘤 局部感染和出血： 均已少見。 3. 不要在 IAB囊腔內(nèi)抽血及手工沖洗，須放置另一路動脈壓力監(jiān)測通路，作抽血用。劇烈腰痛提示主動脈夾層損傷。 275 第四節(jié) 注意事項 1. 使用 IABP 病人建議使用內(nèi)置換能器，有兩套心電圖監(jiān)測導聯(lián)。 16. 機器處理： ①關氦氣，關電源。 ④拔管后至少按壓 20 分鐘，后給予加壓包扎或沙袋壓迫，病人平臥 48小時。 ②拔管前球囊放氣。 15. 協(xié)助拔管： ①根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整輔助比例，逐漸撤機。 13. 檢查穿刺側(cè)足背動脈。 PUMP ON，泵開始 工作。 PUMP STANDBY，主機有預備動作。 ，選擇最可靠的觸發(fā)模式。（降主動脈距鎖骨下動脈 2cm 處）。 ，換能器調(diào)零，備用。 EKG 導聯(lián)（三導聯(lián) 或五導聯(lián)），或者通過連接線將床邊監(jiān)護儀的 EKG 訊號接至 IABP 儀器。 272 273 IABP 機器，檢查氦氣壓力。拔出后壓迫股動脈 3O分鐘，以免發(fā)生血腫。拔除氣囊導管時，應讓少量血液沖出，沖出血管內(nèi)可能存在的氣泡和血塊；然后剪短并縫合人造血管的殘271 端。 撤離 IABP的方法停機前先把反搏比率減至 2： 1或 3： 1，此時如能維持良好循環(huán)，即可停止反搏治療。 撤離 IABP的參考指征① 射血分數(shù) 3L／ ㎡ /min，② 平均動脈壓 70mmHg，③ 多巴胺 5 ug／ (min一般心率控制在 120次／ min以下時，均能獲得滿意的反搏圖型。 氣囊的充氣時間 要取得滿意的手術效果，氣囊充氣的時間很重要，觸發(fā)氣囊充氣應在心電圖接近 T 波峰值處，此時主動脈瓣正好關閉；也可根據(jù)動脈壓力波型來判斷， 即反搏波的升支正好位于心室射血后下降支的反沖切跡上。 氣囊的選擇 氣囊大小以能膨脹阻塞 9O%～ 95%的主動脈管腔或氣囊容積超過患者每搏量的 5O%為宜，無論哪一種氣囊，術前應仔細檢查是否漏氣，充氣量一般為3O～ 35ml。把人造血管的游離端自右 側(cè)第 3肋間作一小切口引出。調(diào)整導管位置時，不必松開結扎線，只要握住滌綸管推動導管即可。結扎線不可過緊，以免影響導管通暢；檢270 查無滲血、沖洗后縫合切口。滌綸管先用自身血液預凝。 第三節(jié) 操作方法及步驟 建立球囊反搏的方法： ① 經(jīng)皮穿刺按 Seldinger法，選股動脈搏動明顯的一側(cè)穿刺，導入導引鋼絲及擴張器，保留 F12外鞘管，插人氣囊導管，插管前抽盡氣囊內(nèi)氣體，浸濕氣囊導管。 應用指征： (1) CI2L/㎡ /min； (2) 平均動脈壓 50mmHg； (3) 聯(lián)合使用兩種以上的升壓藥，而多巴胺劑量 20ug／kg 行 PTCA 或 CABG 術的高風險病人。但 IABP只是暫時穩(wěn)定病 情的一種手段．并不能治療原發(fā)病變 (冠脈269 病變和機械并發(fā)癥 ) 為改善病人的遠期預后．必須在IABP的支持下行經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術 (PTCA)、冠狀動脈旁路移植 (CABG)、室間隔修補、二尖瓣置換或修補等冠脈介人治療和心外科手術；③ AMI合并持續(xù)室性心動過速引起血流動力學紊亂時， IABP術可作為一種治療手段。 原理圖： 268 第二節(jié) 適應癥 左心室泵衰竭、急性心肌梗死、二尖瓣返流及乳頭肌撕裂、心肌缺血引發(fā)的頑固心律失常、