【正文】 服務(wù)效率高，但只有少數(shù)人才能享受 2022/2/8 34 籌資與生產(chǎn)：兩個支柱撐起一個體制 ? 在發(fā)達國家中，“ 美國模式 ”代表了不同于“英國模式”的另一個極端 – 但從世界范圍看，“美國模式”卻居中 – 從其籌資結(jié)構(gòu)看，政府財政支付的醫(yī)療費用占 31%，社會保險占 14%，各種私人醫(yī)療保險支付的費用占 41%，由病人直接支付的醫(yī)療費只占 14%，即政府只管老幼病殘，大部分交給市場 – 其籌資公平性低于英國，但遠高于印度 ? 美國的公立醫(yī)院只占 23%，非營利性醫(yī)院高達 61%，營利性醫(yī)院只占 16% ? 因而其醫(yī)療市場的競爭性遠高于英國 2022/2/8 35 籌資與生產(chǎn)：兩個支柱撐起一個體制 ? 以德國為代表的許多發(fā)達國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制，居于發(fā)達國家的中間狀態(tài) ? 盡管政府直接支付的醫(yī)療費只占 10%，但由社會醫(yī)療保險支付的費用高達 69%，私人醫(yī)療保險和個人直接支付部分分別只占 11%和 10% ? 從醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)看，公立醫(yī)院和非營利性醫(yī)院分別各占 42%，營利性醫(yī)院只占 18% ? 與“英國模式”和“美國模式”相比，“ 德國模式 ”更好地兼顧了籌資公平性和醫(yī)療服務(wù)效率 2022/2/8 36 籌資與生產(chǎn)：兩個支柱撐起一個體制 ? 在醫(yī)療衛(wèi)生的 籌資 方面強調(diào) 公共和公平 ，在醫(yī)療衛(wèi)生 供給 方面強調(diào) 競爭和效率 ，這樣的體制將公平和效率、社會和市場、集中和競爭有機地結(jié)合起來 ? 公共 /社會 有利于解決 看病貴 的問題，而 競爭 /市場 有利于解決 看病難的問題 ? 即 市場化 可以提高效率，優(yōu)化資源配置，但是公平性卻難以保證 ? 相反， 政府主導 可以確保醫(yī)療公平，但是效率卻難以提高，浪費也不可避免 ? 因此，過分強調(diào)政府主導或市場主導，都不是解決醫(yī)改的根本辦法 – 兩者之間應(yīng)該存在一定的 分工與協(xié)調(diào) ，在某些方面如公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療應(yīng)以政府主導為基調(diào) – 而另一些方面如非基本醫(yī)療則由市場主導，配之予政府監(jiān)管更為合理 2022/2/8 37 籌資與生產(chǎn)：兩個支柱撐起一個體制 ? 從世界各國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的經(jīng)驗來看， 兼顧 籌資 公平 和醫(yī)療服務(wù) 效率 代表了一種 發(fā)展趨勢 ? 英國的醫(yī)改，引入更多競爭性因素，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量 ? 美國的醫(yī)改，旨在擴大醫(yī)療保險的覆蓋人群和提高服務(wù)質(zhì)量 ? 德國的醫(yī)改，突出籌資公平性，增加不同保險基金之間的風險分擔 – 盡管還沒有哪個國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制已達到盡善盡美，盡管由于各種因素的不斷變化，也許永遠也不會達到完美境界，但是 相對理想 的 模式 和努力 方向 已是 清晰可辨 （見圖8圖 10） 2022/2/8 38 圖 8 世界醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的潮流 （資料來源： Dov Chemichovsky， 2022） 2022/2/8 39 3 公立醫(yī)院改革：困境與出路 ? 目前，國外的醫(yī)改模式主要有 四種 – 分別是以英國為代表的 國家（政府）醫(yī)療 保險模式、以德國為代表的 社會 保險模式、以美國為代表的 商業(yè) 保險模式，及以新加坡為代表的 個人儲蓄 模式 – 四種模式均各有利弊 ? 為解決面臨的困難，各國都進行了有益的探索，推出各種各樣的措施和對策 ? 這些措施和對策，對我國正在進行的醫(yī)療體制改革，將起到一個參考和借鑒的作用 英國 ? 英國公立醫(yī)院改革的具體措施是把原有的公立醫(yī)院組建成具有獨立法人地位的醫(yī)院托拉斯 – 新組建的醫(yī)院托拉斯在財務(wù)、人事和日常管理方面擁有更多的自主權(quán) ? 成為具有自我管理和發(fā)展能力的法人實體 – “內(nèi)部市場”的建立和公立醫(yī)院改革使政府由“辦醫(yī)院”轉(zhuǎn)變?yōu)椤肮茚t(yī)院” ? 由提供服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橘徺I服務(wù)，使政府部門能夠有更多的財力和精力追求醫(yī)療服務(wù)的社會公平性和可及性 ? 并有利于政府部門對所有類型醫(yī)院的公平監(jiān)督和嚴格執(zhí)法 英國 ? 英國公立醫(yī)院改革的具體措施 – ① 管理制度改革 – ② 產(chǎn)權(quán)制度改革 – ③ 籌資機制改革 – ④ 補償機制、支付制度改革 – 包括總額預算合同（ bIock contract ） – 成本與服務(wù)量合同（ cost and volume contract） – 每病例成本合同（ cost per case contract） – ⑤ 服務(wù)質(zhì)量管理改革 – ⑥ 內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)改革 英國 ? 需要指出的是，醫(yī)院托拉斯并不是完整意義上的法人 – 而是不同于企業(yè)法人的公法人 （醫(yī)院所有權(quán)歸國家所有） – 其治理結(jié)構(gòu)與公司制企業(yè)的治理結(jié)構(gòu)不同 ? 董事會成員不是醫(yī)院的所有者，也不存在股東大會對董事會的監(jiān)督 – 公法人的特征決定了對醫(yī)院管理層的監(jiān)督約束機制不健全 – 為了彌補醫(yī)院托拉斯治理結(jié)構(gòu)的缺陷 ? 除了對醫(yī)院托拉斯董事會的組成做出特殊安排外（如至少包括兩名執(zhí)行董事來自地方社區(qū)，代表社區(qū)利益） ? 還需要政府對改革后的公立醫(yī)院實行外部監(jiān)管 ? 以保證社會功能目標的實現(xiàn) 英國 ? 該模式的優(yōu)點 – 能合理利用衛(wèi)生資源 – 覆蓋面廣和基本免費的特性 ? 保障了“人人享有初級衛(wèi)生保健”的公平性 ? 同時降低了衛(wèi)生總費用 ? 該模式的缺點 – 該體系保健資金的很大一部分用于維持龐大的醫(yī)護體系 – 真正用到病人身上的費用不到總數(shù)的 40% ? 免費醫(yī)療制度使公立醫(yī)院幾乎沒有什么經(jīng)濟效益 ? 醫(yī)護人員的工資待遇不高導致積極性低下 美國 ? 美國政府對醫(yī)院的監(jiān)管主要體現(xiàn)在 – 質(zhì)量控制、醫(yī)療設(shè)施和服務(wù)項目控制、費用控制等方面 – 公立醫(yī)院一般由當?shù)氐恼畽C構(gòu)管理和控制 ? 而內(nèi)部管理則是在醫(yī)院內(nèi)部建立董事會 ? 并由董事會決定院長人選的自主管理 ? 美國直屬聯(lián)邦政府的醫(yī)院經(jīng)費全部來自于聯(lián)邦政府 – 醫(yī)護人員也全部是國家雇傭的，不需要外界任何的人、財、物支援 ? 所有的公立醫(yī)院是非營利性、免稅的 ? 只按服務(wù)水平收費，收入用于醫(yī)院的生存和發(fā)展 美國 ? 美國公立醫(yī)院的近期改革 ? 始于 1980年安全網(wǎng)醫(yī)院的建立 ? 并成立國家公立醫(yī)院協(xié)會（ NAPH） – 具體改革措施如下 ? ① 管理體制的改革 ? ② 運行機制的改革 ? ③ 監(jiān)管機制的改革 187。 費用控制管理 187。 2022/2/8 64 美國 ? 健康維護組織 （ HMOs）更多地體現(xiàn)了在醫(yī)療服務(wù)使用和管理及成本控制等方面的專業(yè)優(yōu)勢 – 如嚴格的藥品使用審核，對醫(yī)師醫(yī)療行為的監(jiān)管與分析等 ? 而 藥品利益管理機構(gòu) （ PBM）服務(wù)則進一步將 HMOs在藥品管理方面的職能獨立出來 – 并拓展其在藥品管理、醫(yī)療質(zhì)量管理及臨床診斷管理等方面的專業(yè)優(yōu)勢 – 其次，“醫(yī)藥分業(yè)”將處方藥的調(diào)配從醫(yī)療服務(wù)中分離出來，部分改變了醫(yī)師在診療過程中的信息優(yōu)勢 2022/2/8 65 美國 ? 健康維護組織 （ HMOs）通過規(guī)定醫(yī)療服務(wù)的范圍和藥品報銷目錄等手段，抑制了藥品的過度消費 – 及作為患者的代理人，規(guī)范了醫(yī)師的診療行為，弱化了醫(yī)師的信息優(yōu)勢 ? 藥品利益管理機構(gòu) （ PBM）通過功能強大的藥品和疾病信息數(shù)據(jù)庫，向 HMOs提供藥品和疾病等相關(guān)信息 – 根據(jù)不同的疾病診療情況，適時提供最有效的處方藥治療方案 – 在保險機構(gòu)支付較少醫(yī)療費用的前提下，使患者獲得較合理的治療 2022/2/8 66 德國 ? 德國是一個傳統(tǒng)的“醫(yī)藥分業(yè)”國家 ? 目前，德國實行醫(yī)院與診所兩級分診制度，醫(yī)生看病與藥店賣藥 嚴格分開 ? 醫(yī)院只接受住院和急診病人、門診病人到診所就醫(yī) ? 患者憑醫(yī)療保險卡到醫(yī)院或者診所看病，持醫(yī)生處方到藥店拿藥，除醫(yī)療保險合同規(guī)定應(yīng)由患者自付的費用外，患者與醫(yī)生及藥店不發(fā)生直接的金錢往來 2022/2/8 67 德國 ? 醫(yī)院醫(yī)生由醫(yī)院支付工資，診所醫(yī)生的報酬按接診病人數(shù)量以及醫(yī)生聯(lián)合會與法定醫(yī)療保險公司商定的標準，由保險基金支付，醫(yī)生處方不收費 ? 除少數(shù)醫(yī)院擁有住院藥房外， 大多數(shù)醫(yī)院沒有藥房 ? 如科隆市共有 20家醫(yī)院，只有 5家醫(yī)院擁有藥房，醫(yī)院藥房的藥品只供住院病人使用，不得對外銷售 ? 藥品費用包含在住院病人的日床位費中，不單獨計價 ? 診所醫(yī)生只能看病和開處方，不能銷售藥品，醫(yī)生開處方使用藥品商品名 2022/2/8 68 瑞典 ? 瑞典系福利型國家，為節(jié)省醫(yī)療費用開支、搞好社會福利事業(yè)，于 20世紀 60年代中期成立了 藥房公司 ，實行類似連鎖店的模式經(jīng)銷藥品 – 全國的醫(yī)院藥房均歸藥房公司統(tǒng)一管理、統(tǒng)一供藥、統(tǒng)一經(jīng)營、統(tǒng)一與藥品廠商談判簽訂供藥協(xié)議，其藥價壓得較低，折扣讓利較高 – 其醫(yī)院 無藥劑部 ，因此醫(yī)院藥學的功能和任務(wù)均已取消，實際上已無醫(yī)院藥學這一學科 – 但藥房公司對所屬各藥房的藥品咨詢工作仍很重視 – 應(yīng)該說，瑞典實行的是 比較徹底 的“醫(yī)藥分業(yè)” 2022/2/8 69 日本 ? 藥房受醫(yī)院領(lǐng)導，收入歸醫(yī)院所有 ? 近年來，日本也提倡發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)，引導患者到社區(qū)診所就診，一般憑處方在藥店取藥 ? 在醫(yī)院門診就診的患者可在醫(yī)院藥房配藥，也可到藥店取藥，實際上，多數(shù)患者仍在醫(yī)院藥房取藥 ? 與我國同等規(guī)模的醫(yī)院相比，日本醫(yī)療機構(gòu)的門診量一般要少 2倍 3倍以上 – 目前，日本采取一種漸進策略，希望 逐步將藥品調(diào)配 從醫(yī)療服務(wù)中 分離 出來 ? 1956年，日本政府頒布 《 醫(yī)藥分業(yè)法 》 ，直到 1974年才開始提高處方費，正式實施“醫(yī)藥分業(yè)” ? 1974年成立的日本醫(yī)生協(xié)會，禁止醫(yī)生從藥品上獲利，推出依托技術(shù)的收費政策 2022/2/8 70 日本 ? 厚生省對此全面支持，醫(yī)生不僅在醫(yī)療單位開處方有處方費，醫(yī)生向外開處方給藥店也有處方費，將醫(yī)生在醫(yī)療單位內(nèi)處方的費用和醫(yī)生向外開方的處方費用形成差距， 提高對外開出處方 的 收入 ? 又分別于 1994年和 1997年進一步提高處方費和引入門診患者處方藥共付機制，以加速“醫(yī)藥分業(yè)”進程 ? 到 2022年 4月，“醫(yī)藥分業(yè)”率已達 % ? 為控制醫(yī)藥費用的過快增長，日本醫(yī)療保險藥品全部實行政府定價，為引導醫(yī)療機構(gòu)合理用藥，降低其中藥品收入比重 ? 日本厚生省在連續(xù)下調(diào)藥品價格的同時，逐年縮小藥品進銷差價 2022/2/8 71 藥房托管模式 ? 醫(yī)院藥房托管是指醫(yī)院藥房實行企業(yè)化托管經(jīng)營，即醫(yī)院所有者通過契約形式，在保持藥房法人地位、產(chǎn)權(quán)、人事關(guān)系 三不變 的前提下 ? 將醫(yī)院藥房交由具有較強經(jīng)營管理能力，并能夠承擔相應(yīng)經(jīng)營風險的法人去有償經(jīng)營 ?