【正文】 措施是把原有的公立醫(yī)院組建成具有獨(dú)立法人地位的醫(yī)院托拉斯 – 新組建的醫(yī)院托拉斯在財務(wù)、人事和日常管理方面擁有更多的自主權(quán) ? 成為具有自我管理和發(fā)展能力的法人實(shí)體 – “內(nèi)部市場”的建立和公立醫(yī)院改革使政府由“辦醫(yī)院”轉(zhuǎn)變?yōu)椤肮茚t(yī)院” ? 由提供服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橘徺I服務(wù)，使政府部門能夠有更多的財力和精力追求醫(yī)療服務(wù)的社會公平性和可及性 ? 并有利于政府部門對所有類型醫(yī)院的公平監(jiān)督和嚴(yán)格執(zhí)法 英國 ? 英國公立醫(yī)院改革的具體措施 – ① 管理制度改革 – ② 產(chǎn)權(quán)制度改革 – ③ 籌資機(jī)制改革 – ④ 補(bǔ)償機(jī)制、支付制度改革 – 包括總額預(yù)算合同（ bIock contract ） – 成本與服務(wù)量合同（ cost and volume contract） – 每病例成本合同（ cost per case contract） – ⑤ 服務(wù)質(zhì)量管理改革 – ⑥ 內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)改革 英國 ? 需要指出的是，醫(yī)院托拉斯并不是完整意義上的法人 – 而是不同于企業(yè)法人的公法人 （醫(yī)院所有權(quán)歸國家所有） – 其治理結(jié)構(gòu)與公司制企業(yè)的治理結(jié)構(gòu)不同 ? 董事會成員不是醫(yī)院的所有者，也不存在股東大會對董事會的監(jiān)督 – 公法人的特征決定了對醫(yī)院管理層的監(jiān)督約束機(jī)制不健全 – 為了彌補(bǔ)醫(yī)院托拉斯治理結(jié)構(gòu)的缺陷 ? 除了對醫(yī)院托拉斯董事會的組成做出特殊安排外（如至少包括兩名執(zhí)行董事來自地方社區(qū)，代表社區(qū)利益） ? 還需要政府對改革后的公立醫(yī)院實(shí)行外部監(jiān)管 ? 以保證社會功能目標(biāo)的實(shí)現(xiàn) 英國 ? 該模式的優(yōu)點(diǎn) – 能合理利用衛(wèi)生資源 – 覆蓋面廣和基本免費(fèi)的特性 ? 保障了“人人享有初級衛(wèi)生保健”的公平性 ? 同時降低了衛(wèi)生總費(fèi)用 ? 該模式的缺點(diǎn) – 該體系保健資金的很大一部分用于維持龐大的醫(yī)護(hù)體系 – 真正用到病人身上的費(fèi)用不到總數(shù)的 40% ? 免費(fèi)醫(yī)療制度使公立醫(yī)院幾乎沒有什么經(jīng)濟(jì)效益 ? 醫(yī)護(hù)人員的工資待遇不高導(dǎo)致積極性低下 美國 ? 美國政府對醫(yī)院的監(jiān)管主要體現(xiàn)在 – 質(zhì)量控制、醫(yī)療設(shè)施和服務(wù)項(xiàng)目控制、費(fèi)用控制等方面 – 公立醫(yī)院一般由當(dāng)?shù)氐恼畽C(jī)構(gòu)管理和控制 ? 而內(nèi)部管理則是在醫(yī)院內(nèi)部建立董事會 ? 并由董事會決定院長人選的自主管理 ? 美國直屬聯(lián)邦政府的醫(yī)院經(jīng)費(fèi)全部來自于聯(lián)邦政府 – 醫(yī)護(hù)人員也全部是國家雇傭的，不需要外界任何的人、財、物支援 ? 所有的公立醫(yī)院是非營利性、免稅的 ? 只按服務(wù)水平收費(fèi)，收入用于醫(yī)院的生存和發(fā)展 美國 ? 美國公立醫(yī)院的近期改革 ? 始于 1980年安全網(wǎng)醫(yī)院的建立 ? 并成立國家公立醫(yī)院協(xié)會（ NAPH） – 具體改革措施如下 ? ① 管理體制的改革 ? ② 運(yùn)行機(jī)制的改革 ? ③ 監(jiān)管機(jī)制的改革 187。 2022/2/8 64 美國 ? 健康維護(hù)組織 （ HMOs）更多地體現(xiàn)了在醫(yī)療服務(wù)使用和管理及成本控制等方面的專業(yè)優(yōu)勢 – 如嚴(yán)格的藥品使用審核，對醫(yī)師醫(yī)療行為的監(jiān)管與分析等 ? 而 藥品利益管理機(jī)構(gòu) （ PBM）服務(wù)則進(jìn)一步將 HMOs在藥品管理方面的職能獨(dú)立出來 – 并拓展其在藥品管理、醫(yī)療質(zhì)量管理及臨床診斷管理等方面的專業(yè)優(yōu)勢 – 其次，“醫(yī)藥分業(yè)”將處方藥的調(diào)配從醫(yī)療服務(wù)中分離出來，部分改變了醫(yī)師在診療過程中的信息優(yōu)勢 2022/2/8 65 美國 ? 健康維護(hù)組織 （ HMOs）通過規(guī)定醫(yī)療服務(wù)的范圍和藥品報銷目錄等手段，抑制了藥品的過度消費(fèi) – 及作為患者的代理人，規(guī)范了醫(yī)師的診療行為，弱化了醫(yī)師的信息優(yōu)勢 ? 藥品利益管理機(jī)構(gòu) （ PBM）通過功能強(qiáng)大的藥品和疾病信息數(shù)據(jù)庫，向 HMOs提供藥品和疾病等相關(guān)信息 – 根據(jù)不同的疾病診療情況，適時提供最有效的處方藥治療方案 – 在保險機(jī)構(gòu)支付較少醫(yī)療費(fèi)用的前提下，使患者獲得較合理的治療 2022/2/8 66 德國 ? 德國是一個傳統(tǒng)的“醫(yī)藥分業(yè)”國家 ? 目前，德國實(shí)行醫(yī)院與診所兩級分診制度，醫(yī)生看病與藥店賣藥 嚴(yán)格分開 ? 醫(yī)院只接受住院和急診病人、門診病人到診所就醫(yī) ? 患者憑醫(yī)療保險卡到醫(yī)院或者診所看病，持醫(yī)生處方到藥店拿藥，除醫(yī)療保險合同規(guī)定應(yīng)由患者自付的費(fèi)用外，患者與醫(yī)生及藥店不發(fā)生直接的金錢往來 2022/2/8 67 德國 ? 醫(yī)院醫(yī)生由醫(yī)院支付工資，診所醫(yī)生的報酬按接診病人數(shù)量以及醫(yī)生聯(lián)合會與法定醫(yī)療保險公司商定的標(biāo)準(zhǔn)，由保險基金支付，醫(yī)生處方不收費(fèi) ? 除少數(shù)醫(yī)院擁有住院藥房外， 大多數(shù)醫(yī)院沒有藥房 ? 如科隆市共有 20家醫(yī)院，只有 5家醫(yī)院擁有藥房，醫(yī)院藥房的藥品只供住院病人使用，不得對外銷售 ? 藥品費(fèi)用包含在住院病人的日床位費(fèi)中，不單獨(dú)計價 ? 診所醫(yī)生只能看病和開處方，不能銷售藥品，醫(yī)生開處方使用藥品商品名 2022/2/8 68 瑞典 ? 瑞典系福利型國家，為節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用開支、搞好社會福利事業(yè)，于 20世紀(jì) 60年代中期成立了 藥房公司 ，實(shí)行類似連鎖店的模式經(jīng)銷藥品 – 全國的醫(yī)院藥房均歸藥房公司統(tǒng)一管理、統(tǒng)一供藥、統(tǒng)一經(jīng)營、統(tǒng)一與藥品廠商談判簽訂供藥協(xié)議，其藥價壓得較低，折扣讓利較高 – 其醫(yī)院 無藥劑部 ，因此醫(yī)院藥學(xué)的功能和任務(wù)均已取消，實(shí)際上已無醫(yī)院藥學(xué)這一學(xué)科 – 但藥房公司對所屬各藥房的藥品咨詢工作仍很重視 – 應(yīng)該說，瑞典實(shí)行的是 比較徹底 的“醫(yī)藥分業(yè)” 2022/2/8 69 日本 ? 藥房受醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，收入歸醫(yī)院所有 ? 近年來，日本也提倡發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)，引導(dǎo)患者到社區(qū)診所就診，一般憑處方在藥店取藥 ? 在醫(yī)院門診就診的患者可在醫(yī)院藥房配藥，也可到藥店取藥，實(shí)際上，多數(shù)患者仍在醫(yī)院藥房取藥 ? 與我國同等規(guī)模的醫(yī)院相比，日本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診量一般要少 2倍 3倍以上 – 目前，日本采取一種漸進(jìn)策略，希望 逐步將藥品調(diào)配 從醫(yī)療服務(wù)中 分離 出來 ? 1956年，日本政府頒布 《 醫(yī)藥分業(yè)法 》 ，直到 1974年才開始提高處方費(fèi)，正式實(shí)施“醫(yī)藥分業(yè)” ? 1974年成立的日本醫(yī)生協(xié)會，禁止醫(yī)生從藥品上獲利，推出依托技術(shù)的收費(fèi)政策 2022/2/8 70 日本 ? 厚生省對此全面支持，醫(yī)生不僅在醫(yī)療單位開處方有處方費(fèi)，醫(yī)生向外開處方給藥店也有處方費(fèi)，將醫(yī)生在醫(yī)療單位內(nèi)處方的費(fèi)用和醫(yī)生向外開方的處方費(fèi)用形成差距， 提高對外開出處方 的 收入 ? 又分別于 1994年和 1997年進(jìn)一步提高處方費(fèi)和引入門診患者處方藥共付機(jī)制，以加速“醫(yī)藥分業(yè)”進(jìn)程 ? 到 2022年 4月，“醫(yī)藥分業(yè)”率已達(dá) % ? 為控制醫(yī)藥費(fèi)用的過快增長，日本醫(yī)療保險藥品全部實(shí)行政府定價，為引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥，降低其中藥品收入比重 ? 日本厚生省在連續(xù)下調(diào)藥品價格的同時，逐年縮小藥品進(jìn)銷差價 2022/2/8 71 藥房托管模式 ? 醫(yī)院藥房托管是指醫(yī)院藥房實(shí)行企業(yè)化托管經(jīng)營，即醫(yī)院所有者通過契約形式，在保持藥房法人地位、產(chǎn)權(quán)、人事關(guān)系 三不變 的前提下 ? 將醫(yī)院藥房交由具有較強(qiáng)經(jīng)營管理能力，并能夠承擔(dān)相應(yīng)經(jīng)營風(fēng)險的法人去有償經(jīng)營 ? 明晰醫(yī)院藥房所有者、經(jīng)營者權(quán)利關(guān)系 ? 保證醫(yī)院藥房財產(chǎn)保值增值并創(chuàng)造社會和經(jīng)濟(jì)效益的一種經(jīng)營活動 （ 1）何謂“藥房托管” 2022/2/8 72 （ 1）何謂“藥房托管” ? 首先 由托管公司與需要托管藥房的醫(yī)院簽訂雙方合作意向， 然后 托管方對受托醫(yī)院藥房進(jìn)行實(shí)地考察和分析評估 ? 正式簽署托管協(xié)議后，托管方派出管理團(tuán)隊進(jìn)入醫(yī)院藥房實(shí)施托管 ? 即藥品的采購、驗(yàn)收入庫、與供應(yīng)商結(jié)算等，均由托管方完成 ? 其 特點(diǎn) 是藥房的所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)相分離，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再過問藥房經(jīng)營細(xì)節(jié)，只分享企業(yè)利潤 ? 由于這一模式既不同于傳統(tǒng)的醫(yī)院藥房運(yùn)行模式 ? 也不同于徹底的醫(yī)藥分離模式，可謂是一條“中間道路” 2022/2/8 73 （ 1）何謂“藥房托管” ? 2022年以來，最早出現(xiàn)的幾家醫(yī)院如吉林四平市醫(yī)院、柳州市中醫(yī)院、襄樊市中醫(yī)院、上海公惠醫(yī)院及青島市海慈醫(yī)院等 ? 其中動作最大的是南京醫(yī)藥對南京市近 200家二級以下醫(yī)院推行藥房托管，繼而對河南 8家三級部隊醫(yī)院藥房托管后，現(xiàn)又在謀求對南京市屬三級醫(yī)院藥房托管 ? 目前，南京市藥房托管大致有 三種模式 – 一是 單獨(dú)式 “藥房托管”模式 – 其特點(diǎn)是由單個醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品經(jīng)營企業(yè)通過招標(biāo)的方式進(jìn)行商談，單獨(dú)簽訂藥房托管協(xié)議。 二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立經(jīng)營藥店，自負(fù)盈虧 2022/2/8 88 （ 2）試點(diǎn)成效 ? 醫(yī)院將門診藥房改建成藥店后，普遍對藥房增加了投入，改善了經(jīng)營條件，進(jìn)一步完善了各項(xiàng)規(guī)章制度，大大降低了過期藥品損耗率， 藥品質(zhì)量 得到更加有效的 保障 ? 而且，通過改革，醫(yī)院藥店藥品價格與社會零售藥店價格相差不多，而醫(yī)院擁有強(qiáng)大的技術(shù)力量支撐，能有效指導(dǎo)患者安全用藥、合理用藥 ? 這樣，醫(yī)院市場競爭力大大增強(qiáng)，醫(yī)療業(yè)務(wù)得到進(jìn)一步發(fā)展 ? 同時，有力遏制了藥品銷售過程中，有關(guān)人員收受回扣和開單提成等現(xiàn)象 2022/2/8 89 （ 3）存在問題 ? ① 未切斷 醫(yī)藥經(jīng)濟(jì) 聯(lián)系 ? “改建模式”雖然醫(yī)藥分開核算、分別管理，但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時擁有醫(yī)與藥的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)，醫(yī)藥之間的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系依然存在 ? 所引入的先進(jìn)的企業(yè)管理理念不過是提高了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的效率而已，藥品降價幅度有限 ? ② 沒有打破 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 壟斷 ? “改建模式”沒有取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)對藥房的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán) ? 也就意味著沒有根本動搖醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品銷售環(huán)節(jié)中的壟斷 ? 因而藥品采購中的不正之風(fēng)和不規(guī)范的處方行為難以避免 2022/2/8 90 （ 3）存在問題 ? ③ 增加 了藥房 成本 ? 改建后的藥房不但必須照章納稅，而且還必須通過 GSP認(rèn)證，這些都要大大增加成本，而剛剛改建的藥房普遍不具備這個承受能力 ? 另外，采取“自主改建”模式的藥房大多缺乏藥品經(jīng)營環(huán)境管理、信息管理、財務(wù)管理等方面的企業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)，給運(yùn)營帶來困難 2022/2/8 91 剝離模式 ? “剝離模式”即醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取出售、招標(biāo)、重組等方式將藥房分離出去 – 使之成為自負(fù)盈虧的獨(dú)立法人，自主經(jīng)營，照章納稅，與社會藥店展開公平的競爭 – 其 特點(diǎn) 是完全取消了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對藥房的所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)，藥房與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)濟(jì)利益上完全分離 187。 無錫“管辦分離” 187。 蕪湖“藥管中心模式” 187。屈 建 ? 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